苏海龙

先天性隐睾是阴囊里面没有发现睾丸，睾丸位置可以存在于腹股沟，也可以存在于腹腔。如果一旦诊断明确，需要积极治疗，而且手术治疗是唯一有效方式。如果在新生儿期，孩子刚出生时发现阴囊内无睾丸，也不要过分担心。因为在出生后六个月之内，小儿睾丸可以逐渐降到阴囊里恢复正常，六个月之内有一定自愈几率。但如果孩子超过六个月，阴囊内仍没有睾丸，需要积极手术治疗。隐睾手术治疗最佳年龄段是6-18个月，而手术方式主要是三种，具体如下： 1、常规开放睾丸下降固定术； 2、腹腔镜睾丸下降固定术，随着腹腔镜技术发展，治疗方面越来越大，因为是微创手术，美观是家长能够接受的程度； 3、睾丸原位移植术，在临床上很少用，因为治疗面相对狭窄，而且效果也不好。

先天性血管畸形属于临床上常见疾病，一般先天性血管畸形因为发病部位不同，表现也各异。治疗方法也需要根据具体情况具体选择，主要有以下几种治疗方法： 1、如果是四肢血管畸形和四肢外周血管畸形，可以通过手术切除畸形血管，吻合正常血管，进行有效治疗，通常不影响四肢功能，可以完全治愈； 2、如果是颅内和腹腔内血管畸形，手术治疗效果不理想，一般可以通过进行介入治疗，即射线下导管治疗，血管支架植入，然后定向放疗方法进行治疗。 门诊临床常见小孩先天性血管畸形，多是皮肤组织表面血管瘤，一般可以进行保守治疗。目前的治疗手段，主要为口服药物进行治疗，同时要监测孩子心率、生命体征等情况。一般在一岁之内，血管瘤可以自限性萎缩，甚至是消失。如果保守治疗效果不好，可以进行手术切除，甚至进行放射治疗贴片治疗、美容科激光治疗等各种治疗方法。

小儿尿路结石主要从两方面考虑，治疗原发病，比如代谢紊乱、感染，以及已经存在解剖异常因素，另一方面是处理结石并发症即梗阻和感染。一般性防治方面，最简单有效办法是大量饮水，稀释尿液可以延缓尿结石生长，防止尿结石再发，改变尿pH值，可以防止结石复发。胱氨酸更容易溶解在pH7.5以上尿液中，苏打及枸橼酸钠可以碱化尿液，减少尿酸及2，8-二羟基腺嘌呤产生，故对控制此类疾病产生的结石复发有效，结石手术治疗的适应症如下： 1、结石过大，估计不能从尿路排出，尿不出来； 2、伴发肾积水，结石伴发肾积水和感染，引起肾功能减退，已经影响到肾功能，需要手术治疗； 3、经常发生严重疼痛及大量血尿影响健康者，也需要手术治疗； 4、急性梗阻，无尿或者少尿者，常发生在双侧尿路结石同时梗阻，没有尿，必须要积极手术； 5、经长期应用非手术治疗无法见效者，需要手术。 在梗阻或者是感染较重病例，结石较大，用上述方法不能排出结石时，应该考虑输尿管切开取石，手术方式直接切开。如果结石较大，则应做耻骨上膀胱切开取石及造瘘。近年来小儿肾结石可经体外震波碎石处理，也是有效办法。经皮内镜取石，在小儿应用比较受限，主要是小儿肾脏体积小，肾盂体积小，经皮肾镜不太容易进入肾盂取石。

肛门闭锁确诊后应立即手术治疗，低位肛门闭锁可以进行一期手术成形，而中位、高位肛门闭锁可先行肠造瘘术，先解决排便问题，让患者能够活下来，等到三个月，孩子大一点，能够耐受手术时，再进行根治性手术，肛门闭锁手术方式主要是三种： 1、会阴肛门成形术，一般适合于低位肛门闭锁，出生后就可以做； 2、后矢状入路肛门直肠成形术，又称Pena术； 3、腹腔镜辅助下的骶会阴直肠肛门成形术。 后两种术式适合于中位、高位肛门闭锁，肛门闭锁手术需要及时进行。现在要求明确诊断后，肛门闭锁手术应该在生后24-48小时之内进行，越早越好，否则会因为持续腹胀，导致肠穿孔而引起严重腹腔内感染并发症，导致死亡。肛门闭锁手术应该及时进行，家属应该积极配合大夫，不要过分犹豫。

小儿尿道下裂最佳治疗时间是6-18个月，但小儿尿道下裂主要分为两个方面，即阴茎屈曲畸形以及尿道成形。手术可以进行一期手术，把两个手术一起执行。也可以进行分期手术，一般先进阴茎屈曲畸形矫治，然后二期再进行尿道成形术。 因为小儿生理特点，年龄小时愈合能力强。特别是尿道成形时，尿道组织为小儿包皮或者阴囊皮肤组织，如果年龄过大，皮肤组织里会形成毛囊，即阴毛组织，会严重干扰尿道生长。所以一般选择年龄段比较早，在6-18个月时，组织愈合能力比较强，而且皮肤组织没有形成毛发以及腺体，所以比较适合手术，在做一期手术时候要控制在上述年龄段内。

创伤性膈疝分为急性期治疗和慢性期治疗，具体如下： 1、急性期治疗是因为创伤导致膈肌破裂，然后形成膈疝。一般膈疝不能自愈，因为腹腔、胸腔压力不平衡，随着大量腹腔内脏器疝入胸腔，可以导致生命危险。所以创伤性膈疝一旦诊断明确，无论创口有多大，均应该积极手术治疗。但急性期病人有时会合并其它脏器损伤，因为创伤性膈疝会合并胸腹联合损伤，创伤性膈疝是全身创伤一部分。在急性期时候要进行鉴别，先治疗致命性损伤，当稳定下来以后再治疗膈疝； 2、创伤性膈疝生命体征稳定以后，会进入慢性期和梗阻期处理。患者如果病情不严重，可做好充分术前准备，争取做到择期手术治疗。膈疝会导致消化道梗阻或者绞窄，是慢性期需要紧急处理情况，需要紧急做急诊手术，然后把嵌顿脏器、肠管、脾脏等组织充分还纳回腹腔，保证腹腔内脏器活性，同时进行膈疝修补术。

小儿先天性肛门狭窄和成人肛门狭窄发病机理不同。小儿先天性肛门狭窄其实在某种程度上是先天性肛门闭锁一种特殊表现，其实就是肛门闭锁，然后合并肛门会阴瘘，虽然看上去像个肛门，其实它不是肛门，称之为肛门会阴瘘。上述情况治疗方式其实和先天性肛门闭锁相通，只不过一般情况是低位闭锁，因为有瘘，瘘位置比较低。 但是极少数孩子先天性肛门狭窄不是一个肛门会阴瘘，而是先天性肛管发育异常，是肛管狭窄，在相当长一段距离之内直肠和肛门都狭窄，其实不适合于成人肛肠外科进行诊断和治疗。因为成人疾病是炎症或者手术创伤等各种后天因素导致，而小孩疾病都是先天性因素，发病机理导致治疗手段和成人完全不同。所以如果发现或者家属发现该疾病，应该到正规小儿外科进行诊断治疗，否则会导致治疗方式错误、病情延误。

先天性胆道闭锁主要鉴别疾病是新生儿期肝炎，鉴别检查手段如下： 1、胆红素动态观察，如果持续上升提示为胆道闭锁，但重型肝炎合并肝外胆管阻塞时也可表现为逐渐上升，此时鉴别困难； 2、超声检查，主要是能否观察到胆囊。若胆囊很小，如1.5cm以下胆囊提示为胆道闭锁。如果发现胆囊正常，一般不支持胆道闭锁，而考虑肝炎。若B超能看到肝内胆管分布，则基本上排除胆道闭锁疾病，所以B超检查是胆道闭锁的一个重要筛查手段； 3、肝功能排泄试验，因为肝细胞对锝99二乙基-亚氨基二乙酸药有比较高摄取率，可以用于诊断结构异常所致胆道部分梗阻。在胆道闭锁早期，肝细胞功能还比较好，所以对此药摄取良好，五分钟内肝可以显影。但在胆道不显影，甚至药物摄取24小时后肠道内也不显影，因为胆汁要排泄到肠道，所以如果闭锁则不显影。如果是新生儿肝炎，肠道里有胆汁可以显影； 4、定量试验，脂蛋白X是一种低密度脂蛋白，在胆道梗阻时候升高，所有胆道闭锁病例脂蛋白X都升高，而且升高明显，且在日龄比较小时可以出现阳性。如果出生已经超过四周，脂蛋白X不升高，排除胆道闭锁。如果脂蛋白X定量超过500mg/dL，考虑胆道闭锁可能性比较大； 5、胆汁酸定量测试，胆道闭锁时血清总胆汁酸为107-294μmol/L，一般认为达到100μmol/L时候都属于淤胆。尿内胆汁酸为早期筛查手段，胆道闭锁时尿总胆汁酸平均为19.93± 7.53μmol/L，较正常患儿要大十倍左右； 6、胆道显影检查是诊断金标准，主要是ERCP，为消化内镜下逆行胆胰管造影，已经用于早期诊断。造影可以发现胆道闭锁，而且可以发现很多情况，比如有时发现胆胰管合流异常，胰管与胆管均显影，但肝内胆管不显影，也是胆道闭锁一种，提示肝内型闭锁； 7、磁共振胆胰管显影，即MRCP，相较于ERCP，属于无创式，观察胆胰管形态时可以替代ERCP的方法； 8、肝穿刺病理学检查，胆道闭锁穿刺组织活检主要表现为胆小管明显增生和胆汁淤栓，门静脉区域周围纤维化，但部分标本也可出现多核巨细胞，导致多核巨细胞增多，和肝炎鉴别比较困难； 9、腹腔镜探查手段既是一种手术方式，也是一种检查手段，但为有创手段。当肝外胆管闭锁时，可以探查到萎缩的胆囊及纤维化胆总管，既可以进行检查，也可以同时进行葛西手术治疗胆管闭锁。

正常患者重复肾术区，肾周放置引流管属于常规操作，也是必要操作，主要是观察有没有尿液或者血性液体引流，术后有少量尿液或者少量血性渗液引流出来属于术后正常现象。如果尿液引流较多，一天几百毫升尿液引出，说明手术中可能伤到下肾肾盂或者上肾肾盂，分泌尿液过多导致。上肾供应血管没有完全结扎，也是上肾尿量增多表现。尿量多时可能每天100ml左右，甚至更多。如果没有出现损伤肾盂等情况，随着时间推移，引流量会逐渐减少，少于10ml以下时可以拔除引流管。 如果引流尿液不减，反而越来越多，可能需要再次进行手术干预，探查是否有下肾肾盂损伤，然后进行修补，再放置引流管引流肾脏周围。如果术后拔除引流管过早，肾周有可能形成尿囊，并且逐渐增大。术后肾周引流管有少量血性液体引出，也属于正常现象，无需特殊担心。但如果血性液体引流过多，特别是每小时引流量超过200ml，考虑是不是有肾脏血管损伤，要及早进行手术探查干预，进行止血或者血管修补。

任何手术都有风险，择期手术风险一般可控，而且风险几率在1%以下，甚至更低。儿童隐睾手术不仅关系到手术操作安全性，还关系到麻醉、术后护理风险。相对于成人手术，小儿麻醉风险比较大，而且比手术操作、术后护理风险都要高。 现在医疗技术进步、监护条件提高，风险已经得到很好控制，特别是在综合性医院进行手术，基本上安全。但仍有可能会在术中损伤周围脏器或者造成术后睾丸缺血、坏死等风险，也有可能会造成睾丸需要分期手术降入阴囊。小儿隐睾症创伤相对比较小，后期恢复也比较快，总体手术风险不大。