王知非

肝内胆管扩张的治疗方法如下： 1、先天性胆总管囊肿，要做胆总管囊肿治疗，甚至需要肝移植； 2、梗阻引起的胆管扩张，因为结石引起的梗阻，把结石取出；肿瘤引起的梗阻，如胆管癌栓形成，需要放疗、内支架治疗，甚至比较激进的腔内治疗；如果是肝门胆管癌，要根据肝门胆管癌治疗；如果是胆总管中下段肿瘤，做局切或者胰十二指肠切除、肝脏切除联合胰十二指肠切除；如果是胆总管下段、胰头部肿瘤或者胰十二指肠乳头肿瘤，手术方式大同小异，做胰十二指肠切除；对于十二指肠肿瘤，做保留胰头十二指肠切除；但常规做胰十二指肠切除手术，部分适合局切，去掉结石。肿瘤不能根治也要解除胆管梗阻，除了放支架以外，可以做胆管和肠短路手术，做Roux-en-Y，根据不同病因做不同处理。

肝内胆管扩张的原因有以下几种： 1、先天扩张叫做胆总管囊肿； 2、由胆道梗阻引起的肝内胆管扩张，结石引起胆道梗阻、肝内胆管扩张；如果下段有肿瘤，如肝门胆管癌、胆管中下段肿瘤，甚至胰头肿瘤，压迫胆总管导致胆道梗阻、肝内胆管扩张； 3、以前做过胆肠吻合手术，肠管气体进入胆管，引起胆囊胆管积气，甚至肝内胆管扩张表现。 根据原因，结合影像学检查甚至增强检查，排除结石、肿瘤、梗阻，是否有先天性胆总管扩张，详细询问病史、参考影像学，明确患者是否以前做过相应手术。

并非所有肝内胆管结石均需手术治疗，大部分无需手术处理，除非引起反复胆道梗阻、胆道感染，才需进行手术，若不手术则胆道梗阻不能解除，胆汁流不出，会形成结石。此外，反复感染会引起发热，甚至引起全身感染。胆管结石由于炎症反复刺激而导致肝内胆管癌变，如胆管细胞型肝癌，也建议积极手术治疗。如果仅发现肝内胆管单发结石，通常无需处理，也很难处理。 以前均为开放性手术切肝，现在随着外科技术的提高，通过微创手术打几个洞即可解决。但在有手术适应证的情况下，手术还是存在一定难度。肝内胆管结石手术要比其它手术，甚至比部分肿瘤手术还要困难，因为肝叶萎缩之后都有转位等解剖的变异，故需找大中心有经验的医生做。

胃食管反流病指由于各种原因导致食道抗反流屏障功能减弱，胃内容物反流入食道，引起一系列症状，包括食道内症状和食道外症状。正常人存在相应防止反流的机制，具体如下： 1、食道下段肌肉即食道下段括约肌，可起到单向阀门作用，食物只能从食道进到胃，而无法反流； 2、食道通过膈肌处有食道裂孔，也会压迫食道下段，起到防止反流的作用； 3、胃和食道存在交角，又称His角，饱食情况下胃会压迫食道，起到防止反流作用。 若上述功能减弱，如存在食道裂孔疝、食道括约肌下段松弛、 His角减弱或消失，均会引起胃食道反流病。通常年龄增大后食道括约肌老化，或者食道下段括约肌一过性松弛，同时焦虑情绪也会引起胃排空障碍、食道下段括约肌功能异常。此外，进食甜食、饮咖啡、浓茶，吸烟、饮酒都会导致食道下段括约肌一过性松弛。如果胃蠕动慢、食道廓清能力差，也会导致反流发生。

肥胖会引起胃食道反流，且肥胖为胃食道反流的发病因素之一。如果肥胖同时合并胃食道反流，需进行外科减重手术而非抗反流手术。肥胖引起胃食道反流有很多因素，具体如下： 1、多数人为腹型肥胖，腹内压增高传导到胃会压迫胃内容物，使胃内容物反流突破抗反流屏障进入食道，引起胃食道反流病； 2、增高的腹内压加重或引起食道裂孔疝，而食道裂孔疝本身也是胃食管反流病的发病因素； 3、肥胖引起各种炎症因子也会导致胃食道反流病的发生。 因此，肥胖为胃食道反流病的独立因素。若胃食道反流病患者同时合并肥胖，即需减肥、减少腹内压，同时需排除肥胖引起的食道裂孔疝。除了减少腹内压外，需考虑做食道裂孔疝修补。

胃食管反流可以做胃镜，但临床很多时候通过症状即可大致判断，尤其反酸、烧心的患者，往往都是胃食管反流。明确判断后患者不一定需要做胃镜，即可开始进入诊断性治疗。 胃食管反流病往往和食道裂孔疝如影相随，故怀疑胃食道反流病的患者要做胃镜检查，胃镜进到位置后通过倒镜观察贲门口情况，排除合并食道裂孔疝。最近研究发现，胃食道反流、反流性咽喉炎的患者多数存在咽喉部改变，如杓区水肿、咽后壁水肿、咽后壁鹅卵石样改变等，均为反流引起的慢性咽喉炎表现。胃镜检查时可观察到上述现象，甚至可观察一些声带白斑。所以，胃食管反流最好做胃镜帮助诊断，但如果诊断明确情况下，也可先进行诊断性治疗。

胃食道反流病症状很多，主要分为食道内和食道外症状，具体如下： 1、食道内症状：包括反酸、烧心、胸痛，均属于最典型的症状； 2、食道外症状：反流引起胸痛，包括前胸痛和后背疼痛。同时酸或其它反流物质到达口、咽和食道的三岔口，进入呼吸道或刺激支气管会引起咳嗽，出现反流性咳嗽，进入口腔可引起反流性龋齿，进入咽部可引起反流性中耳炎、反流性咽喉炎、喉咙异物感等。通常患者可能感觉东西咽不下去，中医又称梅核气，也属于反流症状。此外，还会引起咽部其它症状，如声音变嘶哑，甚至引起喉部声带白斑。另外，反流还会导致贲门口和食道下段的组织炎症，导致慢性出血、贫血等症状，属于复杂病症。

肥胖型糖病减肥后可恢复，但逆转比率在70%-80%。据最新的新英格兰杂志报道，对于难治性的2型糖尿病合并肥胖的患者，手术治疗的效果优于传统药物治疗的效果，但也取决于手术时机。如果胰岛功能已经较弱，即使做完手术也获益很少，故肥胖合并2型糖尿病患者需及早进行手术干预。 肥胖合并2型糖尿病患者手术后可以治愈，因为做完减重手术后，食物摄入和吸收减少，体重减少，各种胰岛功能可得到很大改善，胰岛素分泌也会恢复正常。另外，减重手术会导致胰岛素敏感性增高。减重手术括袖状胃切除和旁路手术，胃旁路手术对于肥胖合并2型糖尿病的治疗效果优于袖状胃切除，但手术风险和并发症发生几率大于袖状胃切除。

胃食道反流病是由于各种原因，导致食道防止胃内容物反流的屏障功能减弱或丧失，而胃内容物反流入食道引起食道内或者食道外一系列症状。膈肌把胸腔和腹腔分成两部分肌肉，正常食道是穿过膈肌的食道裂孔和胃相连。如果任何抗反流屏障可导致如下： 1、裂孔太大不能勒住食道下段； 2、食道和胃交角即His角，吃饱后胃会压迫食道，防止胃内容物反流； 3、食道下段括约肌叫做食道下端括约肌，像阀门一样，吃食物时会放松，反流会收紧，防止反流； 4、食道本身运动会把反上来的东西推下去防止反流，如果胃蠕动较差，可导致胃食道反流。 大部分胃反流人会感觉到反酸、烧心，引起胸痛；甚至反流物会漂到咽喉部，患者感觉声音嘶哑、喉咙痛、咽喉炎症状、异物感；甚至漂到呼吸系统引起反流性呛咳、咳嗽、哮喘、难治性反流性咳嗽；也可引起龋齿、心律失常、中耳炎。

肥胖引起糖尿病的原因主要如下： 1、遗传因素：如父母均为肥胖合并糖尿病，则子女肥胖合并糖尿病的易感性相应增加。对于青春期的肥胖患者而言，后期发展为2型糖尿病的几率较平常人高； 2、胰岛功能变化：肥胖引起整个机体对胰岛素的反应减弱，为肥胖导致2型糖尿病的原因。 肥胖也容易合并2型糖尿病，影响胰岛功能； 3、内分泌问题：肥胖可能影响内分泌代谢，导致胰岛素抵抗，也是引起2型糖尿病的原因。