梁炳生

手术后骨髓炎一般是由于手术感染以后所导致，需要进行病灶的清除手术，并且要取出内固定物等异物，同时要清除坏死组织。围手术期的时候还要根据细菌培养的结果进行敏感的抗生素治疗，促进感染的控制和创口的愈合。具体治疗方法要根据感染和累及范围、程度、致病菌的情况、病人身体状况等综合加以考虑。包括全身治疗、支持疗法还有局部治疗相结合，进行系统的序贯的治疗，进行抗生素抗感染治疗，才能取得良好的疗效。 手术以后由于感染引起的骨髓炎也是比较复杂的问题，首先要通过全身的治疗和局部治疗控制伤口感染，在感染控制的基础上要考虑进行伤口的闭合，伤口闭合是通过换药、植皮进行，其次需要进行皮瓣的移植手术进行伤口的闭合。总而言之根据不同情况采用不同的方法进行处理。

手外伤导致皮肤缺损，或者是后期坏死以后皮肤缺损会导致骨外露、肌腱外露，不能自行愈合，往往需要做皮瓣修复手术。手指的皮瓣移植一般是三级到四级手术，如果是带蒂皮瓣移植一般是三级手术，属于中大型手术，一般吻合血管的游离皮瓣移植的手术风险比较大，手术属于是四级手术，四级手术是比较大的手术，只有主任医师才可以进行操作。 皮瓣修复包括有以下两类： 1、带蒂的皮瓣：带蒂皮瓣有邻近皮瓣，比如手指尖部缺损就用局部VY皮瓣或者是岛状皮瓣来修复。邻指皮瓣，一个指头损伤以后用旁边的手指的皮肤将其覆盖修复。此外还有远位的皮瓣，比如可以用腹部皮瓣或者是胳膊上的皮瓣修复手部创面缺损。等到后期皮瓣成活以后，也就是手术以后3-4周再进行断蒂； 2、游离皮瓣：也就是吻合血管皮瓣，利用显微外科技术将其它部位的皮瓣完整地切下来进行与受区的血管和神经相互吻合修复创面，一般风险相对的也比较高，创伤相对较大，随着显微外科技术的发展成活率还是比较高。

断肢再植病人再植肢体动脉血管受阻的表现主要是再植的指体末端灰白、皮温下降、指腹干瘪，要考虑出现动脉的危象。检查的时候可以发现动脉搏动减弱或者是消失，甲床毛细血管充盈时间延长或者是消失，提示动脉血管受阻，应该首先解除血管外的压迫因素，包括完全松解包扎。 如果血液循环没有好转时候再拆除部分缝线清除积血，降低局部的张力或者指端侧方切开后没有鲜红的血液流出，要考虑进行急诊血管探查。如果手术以后3天之内出现上述的动脉危象，要立即采取措施，比如肌肉注射罂粟碱，同时进行保温、镇痛等对症处理，30分钟后动脉痉挛所导致的上述征象就会逐渐的恢复和好转。如果经过以上处理以后仍然没有好转，考虑血管栓塞，应该尽早的手术探查，除去血栓，重新吻合血管。

断肢再植最佳吻合时间是根据不同的情况而决定。比如天气比较冷，或者是低温4℃保存的肢体其再植时间可以稍微延长。一般在12个小时之内，断肢如果污染不是很严重、损伤不是很严重，医生可以根据实际的情况进行断肢再植，成活率仍然比较高。 如果温度较高或者冷藏条件不好，一般需要在6个小时之内行手术吻合治疗，若超过6个小时再植效果就非常差。

皮瓣手术以后恢复时间需要根据皮瓣的种类来定。如果是带蒂皮瓣，恢复的时间比较长，比如做腹部皮瓣，修复以后需要伤肢在供区要固定3-4周，待组织愈合重新建立毛细血管以后再进行二期皮瓣的断蒂。 皮瓣断蒂以后组织愈合又是2周左右的时间，所以恢复时间相对比较长。吻合血管的穿支皮瓣、岛状皮瓣以及游离皮瓣能有效地缩短患者的住院周期，降低医疗费用，而且皮瓣的质地外形比较好。

皮瓣修复手术基本无疼痛，常见情况如下： 1、一般手术当中要进行全麻或者是半身麻醉，或者是臂丛麻醉，肢体不会感觉疼痛； 2、手术以后都会用止痛泵，根据病人的情况随时调整止痛泵的给药量，所以现在做皮瓣手术基本无痛。 如果病人感觉有疼痛不适的时，要及时与医生和护士联系，医生和护士可以根据疼痛的情况给予适当止痛药物。

皮瓣手术以后应该注意以下几点： 1、心理的护理，手术以后病人紧张、焦虑的情绪可以导致神经性的血管痉挛，进行有效的健康宣教可以使病人解疾病的相关的知识，正确认识病情、介绍预后和良好的同病种的病例，并要求家属给病人以心理支持，调整病人的心态； 2、疼痛护理，疼痛刺激可以引起机体一系列的生理心理的反应，激发交感神经、肾上腺素系统引起血管的收缩，导致血管的危象或血管危象的加重。手术以后预防性的应用镇痛药物，护理操作要动作轻柔，患肢要有效地固定，避免敷料包扎的过紧，以减少血管的危象； 3、体位的安置，术后10天内要绝对的卧床，肢体要有效地制动，避免再植肢体受压、牵拉、扭转。患肢略高于心脏的水平，以利于促进静脉血液的回流，减轻肿胀； 4、保持病室整洁、安静，禁止吸烟，保持室温在25-28℃，相对湿度50%-60%。夏季避免空调温度过低，冬季患肢用60瓦的红外线烤灯照射，距离一般要求在40cm左右，并注意全身的保暖。

皮瓣修复手术之前需要住院以后做详细的全身与局部检查，首先是询问患者的病史，以前是否有糖尿病、高血压，是否有全身性的心脏或其它脏器的重要疾病，适不适合做手术，如果患者处于感冒状态也不适合做手术。进行化验室的检查，包括患者的全身情况，有没有贫血、低蛋白血症、术中是否需要输血、术后是否需要补充蛋白质等。 常规还要做胸部X光片检查、心电图、腹部B超、心脏彩超等。皮瓣有特定的术前检查，包括供区和受区的局部情况、皮肤情况，还有供区和受区的血管情况，适不适合做皮瓣手术、适不适合做血管的吻合手术，还要包括有创创面、皮瓣创面情况以及是否有感染的存在，综合评估适不适合做手术。

骨髓炎能治愈，反复迁延不愈的骨髓炎可以采用截骨骨搬移重建手术的方式进行治疗，截骨重建术是通过骨自我再生的原理，在彻底去除感染、坏死、游离的骨端以后，精准在健康的骨组织上选择再生点，通过截骨、搬运、加压、牵拉使骨获得再生重建，重新生长出健康正常的骨，彻底治愈骨髓炎，这种方法是近十余年来骨科界非常好的进展。 反复迁延不愈的骨髓炎是医疗上的难题，治疗的方法有很多种，首先可以采用扩创、死骨清除、病灶组织清除以及全身抗生素治疗等方法来进行治疗。但是，如果效果不好可以采用截骨骨搬移重建术治疗骨髓炎。

急性血源性骨髓炎的治疗包括以下几个方面： 1、急性骨髓炎是一种细菌性的感染，首先采用经验性的用药，感染可能是以金黄色葡萄球菌为主，属于革兰氏阳性菌株，青霉素包括头孢类的药物效果很好。在此同时要做血培养和局部分泌物和脓液的细菌培养，同时再加药敏，根据药敏的结果使用敏感的抗生素精准的治疗，注意用抗生素的时候往往是采用二联或者三联药物来进行足量治疗； 2、急性血源性骨髓炎，如果早期得不到正确的诊断与治疗往往会演变为慢性的骨髓炎，所以早期的诊断与正确的治疗是关键； 3、急性血源性骨髓炎的手术治疗，可以采用骨皮质的开窗，进行减压、引流脓液、减少脓毒症状，以及阻止急性骨髓炎转变为慢性骨髓炎。 手术治疗越早越好，最好在抗生素治疗后48-72个小时之内进行。如果仍然不能控制住局部症状，就应该尽快进行手术。