杨自权

大多数医院将肩袖损伤包含在骨科诊治范围内，如果医院比较大，骨科可能分了很多专业，肩袖损伤的患者可以在骨科的关节专业组进行治疗。其实现在关节专业组还有个亚专业，即在关节专业组内又分出更详细的专业，即运动医学专业，肩袖损伤患者也可以在运动医学专业内进行治疗和诊断。运动医学科的医生对这类疾病的认识更深入，也开展肩袖损伤的手术治疗。所以建议患者最好到运动医学科就诊。如果医院没有运动医学科，患者就到关节科就诊；有的医院骨科没有分的那么详细，就到骨科就诊。 对于肩袖损伤，现在越来越多的被广大患者认识，在过去这类疾病通常称为肩周炎，会找骨科医生打封闭。随着诊断技术的发展和对于疾病认识的深入，发现很多所谓的肩周炎其实并不是肩周炎，而是一类新疾病即肩袖损伤。肩袖是包绕在肱骨头周围的四块肌肉共同组成的结构，此结构损伤以后，患者可能像绳子拉吊桥一样拉不起胳膊，所以胳膊抬不起来。肩袖损伤目前越来越多地被大家认识，尤其是由于核磁共振的应用。

通常很多人会把肩袖损伤和肩周炎混淆，所以肩袖损伤患者和所谓的肩周炎患者需要到门诊找医生做详细的判断。对于轻度的肩袖损伤，大多数患者不需要手术治疗，通过保守治疗，比如物理治疗可以取得良好的效果。轻度的肩袖损伤可以自发性修复。但是对于严重的进肩袖损伤，患者必须通过手术治疗才能治愈或者取得比较好的治疗效果。 肩袖损伤可以分为轻度、中度、重度几类类型，轻度损伤大多数是由于反复的慢性损伤造成，如同肩袖组织的质量发生改变，但形态未发生改变，即有些磨损，内部有些缺血的改变。这类肩袖损伤患者大多数不需要通过手术治疗，在充分休息、使用药物治疗、物理治疗等以后，肩袖损伤可以好转甚至痊愈。但也要注意一种倾向，有些患者出现肩袖损伤以后，自己误认为是肩周炎，拼命、使劲的锻炼，可能把轻度的损伤转变为中度损伤。 肩袖是在肩关节周围的四块肌肉共同围成的结构，像袖筒一样围在肱骨头的周围，让肩关节完成一系列的复杂活动，所以被形象的称为肩袖。对于肩袖的轻度损伤、中度损伤，患者不要根据自己的症状去判断，一定要到医院找医生进行判断。大多数轻度肩袖损伤患者主要是关节疼痛，重度肩袖损伤的患者会表现为肢体活动受限，即通常讲的抬不起胳膊，一定要引起大家的警惕和注意。

肩关节脱位的复位方法如下： 1、肩关节脱位的治疗早在古希腊时期，西医的医圣希波克拉底提出过复位方法，当时常用方法为手牵足蹬法，即用脚蹬在患者肩窝，用手牵引患者的上肢，患者肌肉放松以后，使肩关节复位；这类方法比较简单易行，很多基层医院还在采用，包括民间也有所谓的接骨匠可以把关节整复； 2、垂吊牵引法，让患者脸朝下趴在床沿，上肢下垂，利用身体的重力对抗肌肉的紧张程度使关节复位； 3、需要患者在手术室里，医生进行麻醉后复位；随着对肩关节脱位这类疾病认识的深入，越来越多医生认为肩关节脱位还需要尽早复位，最好在麻醉下进行复位，才能避免更多副损伤，患者没有痛苦，也不至于在复位过程中造成关节周围组织的损伤。

肩关节脱位是骨骼最常见的一类关节脱位，其实诊断起来非常简单。临床的骨科医生的四大检查手段是望、触、动、量。望是先看一眼患者，如果患者肩胛骨即三角肌的地方发生塌陷，要警惕是不是有肩关节脱位；触是要摸一摸关节囊是否空虚，如果关节囊空虚则发生了脱位。还有一类情况为弹性固定，肱骨头固定在肩胛盂之外，这也是关节脱位的一个指征。 医生还要帮助患者查看关节能否正常活动，如果不能正常活动，要检查是否有脱位；量是测一下患者的活动范围。因此，对于广大的患者来讲，简单的判断肩关节是不是脱位的方法如下： 1、摸一下肩窝，如果空虚则可能是脱位；若关节不能活动，也是发生脱位的因素，还有疼痛，根据这三大症状患者容易发现肩关节脱位； 2、临床最常用于检查脱位的手段是拍X光片，可以看到关节从正常位置脱出，即肩关节脱位。

肩关节脱位以后，如果是简单的脱位，可以通过手法复位把肩关节复位，复位以后通常不会造成严重的并发症。但是如果早期没有发现肩关节脱位，可能由于关节脱位时间较长，造成关节僵直、粘连，即造成难复性关节脱位。还有一类患者是肩关节由于反复性脱位以后，造成鱼唇损伤或者肩胛盂的骨缺损，引起复发性脱位，患者是在小的动作之下会发生脱位。另外，肩关节脱位可能造成并发症，还包括肩关节周围神经血管损伤，由于肩关节脱位以后压迫周围的血管神经，如果造成神经血管损伤以后，可能会造成肢体瘫痪，甚至肢体坏死等严重的并发症。 所以急性的肩关节脱位患者一定要及时就医，到医院进行详细的检查，并进行及早肩关节复位。如果造成严重的并发症，如血管神经损伤，可能还需要做比较大的手术来避免截肢等严重后果的产生，但大多数肩关节脱位造成这种并发症的概率并不是很高。

过去讲的肩关节脱位，如果是偶然1-2次脱位，复位以后可能不再脱出。但有个别的患者在一开始脱位以后由于没有得到正规治疗，或者由于其它原因，造成复发性脱位一次比一次容易脱位。门诊上有的患者一年可能会脱位7-8次的，对生活造成很大不便，患者也非常痛苦。这类患者除了关节脱位，其实已经发生一系列的器质性疾病，如鱼唇损伤。 肩关节的结构相当于盘子上面放了滚珠一样的结构，鱼唇损好比盘子的沿发生缺损，所以肩关节很容易脱出。有的患者由于反复性脱位，鱼唇骨头发生缺损，盘子变小了，也和肱骨头不能发生良好的对合，所以容易脱位。还有一类脱位的原因是由于神经性的疾病，如臂丛神经损伤，由于肌肉的力量不足，不能把肱骨头和肩胛盂结合在一起，也会造成脱位，所以复发性肩关节脱位有很多原因。

在膝关节进行一些剧烈活动时，比如一些篮球运动员在起跳、落地、扭转时，或者足球运动员突然发力，突然急停、急转时，有可能造成交叉韧带的损伤。 对于交叉韧带的损伤，最常见的前交叉韧带的损伤，占交叉韧带损伤的50%以上。交叉韧带损伤以后可能有些患者并没有明显的活动受限情况，但在进行活动时会发现关节不稳定，也就是通常说的打软腿。这类患者不能进行比较激烈的运动，或者不能够急跑、急停，其在做这些动作时都会觉得膝关节不稳，有一种恐惧感。所以前交叉韧带损伤的患者大多需要进行手术治疗，才能获得良好的关节功能，才能获得稳定的关节。 膝关节内有四大主要的韧带，包括前交叉韧带、后交叉韧带、内侧副韧带、外侧副韧带，这四个韧带就像轮的四根辐条，紧紧的把关节连在一起。其中前交叉韧带是最常损伤的韧带，起自于股骨外侧髁的内侧面，斜向前方止于胫骨髁间嵴的前方，所以是一个斜行的、从后向前走行的结构。

患者先要对肩袖的损伤程度具体分析，到底是轻度、中度还是重度的肩袖损伤。对于轻度肩袖损伤，建议患者做保守治疗，如药物治疗、物理治疗、局部封闭治疗等，同时可以辅助轻度柔和的康复动作，如外展、上举、爬墙头的动作等，可以使患者症状或者活动范围得到改善。对于中度的患者，一定要到医院进行检查，看中度的损伤适合于做康复锻炼恢复，还是必须进行手术治疗，医生会根据程度具体问题具体指导。 对于重度的肩袖损伤患者，术前做康复治疗也有一定意义。康复治疗可以使肩关节活动范围增大，提高术后关节的恢复速度，重度肩袖损伤患者进行手术以后，一定要在医生的指导下进行系统严谨的功能锻炼过程，比如在什么时间可以做什么动作，医生会根据术中发现损伤的程度作出具体指导。一些康复师会指导患者做康复运动，如旋转肩关节、内外旋肩关节，以及前屈、外展肩关节等，患者需要在专业的医生指导下进行专业的动作。

部分患者膝关节前交叉韧带断裂十年了还能接受治疗，但应具体问题具体分析，确定膝关节的交叉韧带是否断裂。如果经过核磁共振检查已经明确断裂，而且已经十年了，要看患者的生活质量、关节活动的功能。如果已经断裂十年，患者总打软腿，不能灵活行走，此时还是需要进行手术治疗。手术的方法为交叉韧带重建手术，并不是修复韧带，而是重新新建韧带，把原来松弛的关节做紧、做稳定，还能取得比较好的效果。 但有一些患者如老年人，可能年轻时韧带发生损伤，在年龄大了发生关节炎时才去做核磁共振，此时发现膝关节交叉韧带已经断裂，而且时间已经很长。但此时关节已经磨损，而且周围已经有很多骨赘形成，患者的自我感觉并不一定松弛，因为周围有很多骨赘，影响关节活动，代偿了一部分关节稳定性，这类患者不一定需要进行手术治疗。所以要对于具体病情、具体患者，要求医生具体分析。

在过去的印象中，髋关节置换手术是骨科的大手术，所以很多患者担心术后痊愈时间。过去很多患者可能在床上卧床很长时间才敢下地活动，但现在随着关节外科技术的提高，以及快速康复理念的引进，患者下地的时间越来越快，很多患者术后第二天可以下地活动。 现在很多患者在医院里住几天就可以出院，在患者做完手术后的第二天，麻醉恢复以后就可以下地活动。所以髋关节置换手术在引入快速康复理念以后，患者的恢复速度越来越快。 现在很多手术可以做到日间手术的形式，患者当天做当天出院，患者出院的周期越来越快。外科技术越来越好，所以患者在刀口还没有愈合之前就可以下地活动。至于髋关节置换以后的刀口，一般是遵循外科的治疗原则： 1、四肢部位的手术切口一般要10-14天，等组织愈合以后才能拆线，但是并不意味着这时候不能活动，早期也可以活动； 2、按照医院现在的流程，一般术后住2-3天患者就可以出院回家，但回家以后还要按时换药直到伤口拆线； 3、拆线以后患者要定期到医院复查，临床医生通常会建议患者在术后第3个月、6个月、9个月、12个月进行复查，术后一年以后可以隔一年或者更长的时间来复查，帮助观察关节恢复的情况。