徐琦

胰腺癌的检查项目主要包括以下方面： 1、实验室检查：包括血常规、生化和肿瘤指标，肿瘤指标主要是CA19-9，CA19-9对胰腺癌的诊断较为重要，还包括凝血功能等其他常规检查； 2、影像学检查：主要是B超、增强CT和磁共振。若CT和磁共振显示不明确，可通过血管造影检查进一步诊断，部分患者也可进行腹腔镜探查，进一步发现肿瘤病灶，PET-CT也可作为一项选择； 3、病理学检查：对于无法手术切除的局部进展期胰腺癌，或晚期转移性胰腺癌，通常需要做病理穿刺，可对胰腺的病灶直接进行穿刺，若有转移灶，可取转移灶进行穿刺。胰腺的病灶穿刺风险相对更高，若为肝转移，则穿刺难度相对较低。穿刺标本在条件允许的情况下，可以做进一步的基因检测，明确有无靶点突变，对于后续的治疗有所帮助。

胰腺癌的临床表现根据肿瘤位置不同而有所差别，同时与胰腺病灶的病期，是否存在其他转移灶，以及有无邻近器官累及等因素相关。 胰腺癌主要的临床表现如下： 1、腹痛：腹痛是胰腺癌最常见的症状，病灶部位不同，则疼痛程度不同，胰头部和胰体部疼痛症状相对更加明显； 2、黄疸：通常见于胰头部肿瘤，由于胰管开口在十二指肠，或胆总管受压，会明显出现黄疸症状，一旦出现黄疸，比较容易发现胰头部肿瘤； 3、消化道症状：表现为食欲减退、腹泻、恶心、呕吐等，腹泻通常为脂肪泻，部分患者使用止泻药物难以控制； 4、全身症状：包括体重下降、消瘦、乏力、发热等； 5、腹水：病灶出现腹膜转移的患者通常会引起腹水，腹水较难控制。 另外，因为肿瘤的消耗导致低蛋白血症，也会加重腹水。

胆管细胞癌化疗引起的不良反应包括血液学毒性和非血液学毒性，血液学毒性反应主要是指骨髓抑制和肝肾功能损伤等，可通过实验室检查指标发现异常，骨髓抑制包括白细胞下降、血小板减少、贫血等。非血液学毒性主要包括恶心、呕吐等消化道反应，以及过敏反应、皮肤反应、脱发、神经毒性、心脏毒性等。 不同化疗药物导致的不良反应不完全相同。胆管细胞肿瘤用到的化疗药物主要有吉西他滨、铂类及氟尿嘧啶类，吉西他滨特征性的反应有脱发和皮肤反应，部分患者用药后可能会出现皮疹和瘙痒症状，需要抗过敏处理。顺铂引起消化道反应更为明显，需要加强预防呕吐的处理。氟尿嘧啶类药物可引起手足综合征和色素沉着。

胃癌化疗后的反应主要分为血液学毒性和非血液学毒性，血液学毒性是指骨髓抑制或肝肾功能损伤，通常可以通过实验室的检查指标发现异常。骨髓抑制包括白细胞减少、血小板减少、贫血等。非血液学毒性反应通常包括消化道反应、过敏反应、皮肤反应、神经毒性以及心脏毒性、脱发等。 不同化疗药物引起的不良反应不同，胃癌的化疗药物主要有铂类、紫杉类、氟尿嘧啶类和伊立替康等。顺铂会引起恶心、呕吐等消化道反应可能会相对明显，目前临床有很多预防性的止吐药物，通过预防性处理，可以将不良反应降到最低水平。奥沙利铂和紫杉类药物可能会引起皮肤过敏反应，紫杉类药物和伊立替康可引起脱发。另外，伊立替康还会引起迟发性腹泻和急性胆碱能综合征，需使用止泻药物。氟尿嘧啶类药物主要的不良反应是心脏毒性，口服氟尿嘧啶可引起手足综合征。不良反应的发生具有不同的机理，需使用不同的药物和物理方法进行处理。

化疗后的患者通常需要注意的事项如下： 1、饮食营养：观察化疗后有无胃肠道反应，若胃肠道反应比较严重，可能会出现频繁的恶心、呕吐、食欲减退，患者营养缺乏，需给予及时的药物止吐处理，部分患者可能会出现腹泻，需止泻处理。若症状较为明显，有些患者可能会脱水，需进行静脉支持治疗； 2、检查血常规：每周进行血常规检查，白细胞下降较为明显的患者，每周要进行两次血常规检查。骨髓抑制严重的患者，白细胞低需注射升白细胞的针，血小板低需注射升血小板的针，贫血要注射升红细胞的针。Ⅳ度骨髓抑制的患者，Ⅳ度白细胞下降时，需使用抗生素进行预防性处理。部分贫血严重或血小板较低的患者，需要输血治疗； 3、监测肝肾功能：每周进行肝肾功能的化验，若出现肝功能异常，需进行护肝治疗； 4、疾病监测：既往有心血管疾病或糖尿病等基础疾病的患者，需进行心血管疾病方面的监测，如血糖监测、血压监测及心电图监测。

胃癌化疗后肿瘤病灶缩小，通常提示病灶得到有效控制，是判断治疗是否有效的一种直接方式，但不等同于患者得到治愈。生长在胃窦或胃体的肿瘤出现淋巴结转移，不一定直接手术，可能需要先进行新辅助化疗，使疾病降期后，再进行手术，可以达到更好的治愈目标。 若胃癌出现腹腔转移、腹膜转移的情况，只有单纯的转移因素，可以进行转化性治疗。若化疗后病灶缩小，达到可以手术的程度，则有治愈的可能性，可进行以治愈为目标的根治性手术切除。切除范围需根据病灶的位置而定，若病灶在近端胃，可以进行全胃切除，若病灶在远端胃，可以进行胃大部切除。 晚期胃癌通常存在广泛转移，化疗为姑息性治疗，是以缓解症状、延长生存为目的。若病灶缩小，则认为治疗有效，但无法治愈，需以长期药物治疗为主。

化疗没有反应通常较好，多数患者担心化疗以后没有反应是疗效不好，其实两者之间不能划等号。随着医学技术的进步，目前有很多新药诞生，比如化疗前预防性止吐的药物，可以为患者提前使用，能够减轻恶心、呕吐等消化道反应。另外，也出现一些新型的化疗药物及靶向药物，制药技术的提高使药物的纯度得到更好的提高，可在一定程度上减轻药物带来的不良反应。 化疗疗效通常不是通过化疗后的反应来判断，而是在2-4个周期化疗以后，通过影像学检查评估疗效。有研究提示部分靶向药物，如爱必妥的不良反应，与其疗效可能存在一定的相关性。若患者治疗以后出现较多皮疹，症状比较明显，通常认为疗效较好，但并非绝对。

胃癌患者出现脚浮肿常为营养不良所致。胃癌患者营养吸收状态较差，可出现消瘦、食欲减退、消化不良和低蛋白血症，低蛋白血症会引起双下肢，尤其是身体下垂部位浮肿。水肿通常是双下肢同时发生，可通过实验室检查进行诊断，同时补充蛋白，进行利尿等对症处理。 肿瘤晚期患者通常处于高凝状态，若活动较少，容易引起静脉血栓，尤其是下肢静脉血栓，可导致静脉回流障碍，也会出现双下肢浮肿。还有部分患者可能会出现盆腔淋巴结转移，引起淋巴回流障碍，也会导致双下肢浮肿。 以上情况水肿通常发生在单侧，与低蛋白血症导致双侧脚浮肿有一定的差异，患者出现水肿需尽早进行B超检查或化验生化指标进行诊断和鉴别诊断。

胃疼不一定是胃癌。胃疼是一种非特异性症状，导致胃疼的原因较多，常见的有炎症性病变、溃疡性病变和肿瘤性病变，以及其他病变或功能性问题。 炎症性病变主要包括急性胃炎或慢性浅表性胃炎、糜烂性胃炎。溃疡性病变包括胃溃疡或十二指肠溃疡，以及幽门溃疡、食管溃疡等。肿瘤性病变包括胃部肿瘤或胃下部肿瘤、十二指肠肿瘤。其他疾病，包括功能性胃病或患者受到不干净食物的刺激，导致胃痉挛，也会引起胃疼症状，而受凉导致胃部痉挛，也会引起胃疼。 所以胃疼不一定是胃癌，但提示患者需及时进行胃镜检查，尽量能够早期发现疾病，并早期治疗。

放化疗后白细胞下降是骨髓抑制的一种表现，也是化疗后较为常见的不良反应，白细胞低需及时进行升白处理。白细胞下降较为明显时，需要使用粒细胞集落刺激因子皮下注射，待白细胞总数升到正常或高于正常，则可停药。平常化疗以后，可让患者口服升白细胞的药物进行预防，同时加强营养支持治疗，密切监测血常规的变化，每周进行血常规检查。 若患者在前一次化疗后出现白细胞Ⅳ度的骨髓抑制，除使用升白细胞针外，还要进行预防性的抗感染治疗，让患者尽量少去人多、污染重的环境，尽量避免感染发生。在下次化疗时，尽量降低化疗剂量，做减量处理。若条件允许，可在下次化疗后进行预防性的升白细胞处理，可选择短效的升白针，但建议选用长效的升白针。患者还需每周复查血常规，甚至需每周复查两次血常规，密切监测血常规的变化，若有下降，及时进行处理。