徐丹

肺炎泡泡是混合痰液、奶汁、口水一起排出来的泡泡，比平常的泡泡更黏稠。但用肉眼观察不一定非常明显，所以这时还要观察孩子的其它表现，如精神状况、意识障碍、奶量变化、是否有脱水等。 另外如果患儿有肺炎，可以出现特征性的气急症状，在平静状态下或者在睡眠时的呼吸急促和肺炎密切相关。2个月以下呼吸频率≥60次/分属于呼吸急促；2个月到1岁≥50次/分；1到5岁≥40次/分；5岁以上≥30次/分，如果呼吸频率超过以上标准，表示患儿具有呼吸急促。如果呼吸急促伴咳嗽、喘息、发热等症状，对肺炎的判断更加有指导性意义。

毛细支气管炎分轻症和重症，轻症可以选择不住院，在家里口服药物治疗，或者到门诊输液治疗。轻症是指患儿一般情况良好，没有拒食、脱水、意识障碍、发绀、呼吸困难、缺氧等症状，呼吸稍微增快或者正常频率，肺部表现一般没有大块肺炎以及肺外并发症，可以在门诊输液，或者在家里口服药物治疗。这部分孩子治疗中强调随访，1-2天要到门诊随访，如果治疗有好转，可以继续按照之前的方案进行，如果治疗后病情加重，要考虑改为输液治疗或者收住院。 部分有基础疾病的孩子，包括年龄在2个月以下、早产、先天性肺发育不良、先天性气道畸形、免疫功能缺陷、心脏病等患儿，不要勉强不输液或者不住院，还是要根据孩子的病情变化听从医生的安排。

天热时，尤其南方还会伴随空气湿度高、气压高，这种情况下健康人也可能出现呼吸不畅。如果脱离炎热环境，比如到凉爽的空调间，依然呼吸不畅，需考虑病理性的因素。胸闷主要是心血管系统和呼吸系统的疾病，心血管系统的疾病包括心脏病、心律失常、心肌炎。 如果是因呼吸系统疾病导致，主要是哮喘。原来有过敏性疾病的病史，如湿疹、特应性皮炎或者有家族哮喘的病史，接触变应原后，如花粉、尘螨或者冷空气，导致咳嗽、喘息、气急、胸闷，应考虑哮喘。

感冒时可调动全身机体，尤其是头颈部的淋巴组织，包括扁桃体、腺样体、颈部的淋巴结，都有可能肿大，在肿大的过程中会对气道产生压迫。感冒时常常存在鼻塞的情况，后鼻孔可能有腺样体阻塞，扁桃体肿大，整个气道有一个或多个部位阻塞，就会出现打呼噜的情况，所以打呼噜也是感冒的常见表现。 如果在感冒过后，打呼噜症状消失，说明患儿已经恢复。如果感冒过后，孩子仍有打呼噜的情况，要考虑是否存在扁桃体或者腺样体肥大，需到医院就诊，确认是否需要进一步的治疗。

体温的测量有很多种，肛温≥38.0℃属于发热，如果是耳温、口温、腋温，体温≥37.5℃属于发热。但是测量体温受很多因素的影响，包括仪器本身的影响，还有孩子是否刚好处于进食后或者剧烈运动后，小婴儿如果包被过多，也可以引起体温的一过性升高。 此外，耳朵受外界温度的影响，比如哪只耳朵靠近家长怀抱，这只耳朵测出的耳温会偏高，这些因素都会影响体温的测量。如果刚好某一次体温测出是37.5℃，建议过半小时再测量一次。同时也要观察孩子其它表现，比如是否出现鼻塞、流涕、咳嗽等其它的症状，综合判断孩子是否处于感染。

异物进入呼吸道，称为呼吸道异物，可以分为气管异物或者支气管异物，如果较大异物停留在气管，孩子的症状会非常剧烈，病情凶险。患者可产生剧烈咳嗽并试图将异物咳出，如果能够成功咳出异物，症状即可消失；如果异物始终不能咳出，甚至卡在声门，患者会产生极度的烦躁，面色发青、发紫等缺氧症状，甚至造成死亡。每年急诊都会有一部分孩子，因为异物阻塞造成气管异物，无法挽救。所以3岁以下的孩子，吃坚果应非常谨慎，最好不要进食坚果。 如果异物较小，进入左右主支气管或者更细的支气管，可以留存在支气管进入静息的状态，甚至几年、十几年、几十年都不会被发现，通常没有症状，可在肺部逐渐改变。比如有患者十几年前呛进去的异物，慢慢形成支气管扩张，最后以咯血来就诊。大部分异物进入肺部之后，会引起肺炎的表现，症状类似于普通肺炎，表现为发热、咳嗽、咳痰等。这种肺炎和普通肺炎的区别在于使用抗生素后，肺炎无法根除，需要将异物取出，症状才能够缓解。

肺炎分轻症和重症，轻症肺炎患儿一般情况良好，没有拒食、脱水、意识障碍，呼吸频率正常或者稍微增快，没有发绀、呼吸困难、低氧血症等情况，肺部影像学提示受累肺部范围＜1/3，没有胸腔积液、肺外并发症。轻症肺炎可以在门诊输液，甚至口服药物治疗，但在门诊治疗的轻症肺炎非常注重随访，每天或者隔1天就要到门诊就诊。如果病情加重，随时需要调整治疗方案，改为输液，甚至住院治疗。如果病情持续好转，在门诊继续通过输液、口服药物治疗即可。 部分有先天性心脏病、早产儿、支气管肺发育不良、先天性气道畸形的孩子，还有重度贫血或者重度营养不良的孩子，不要勉强要求不输液。如果需要输液，甚至住院治疗，需听从医生的指导。

过敏性支气管炎可以分为两部分，过敏和支气管炎。支气管炎的治疗主要分为一般治疗、抗感染治疗及对症治疗。一般治疗是要让孩子多休息、多睡觉；还要避免空气温度过高、过低或者是急剧变化。如果在室内，应保证空气湿度在60%左右，让孩子多喝水，有助于呼吸道分泌物的排出。多数支气管炎由病毒感染引起，无需使用抗生素控制感染，但部分孩子如果发生高热，出现白细胞、C-反应蛋白增高及黄痰等情况，经过医生判断确实有细菌感染指征，可以使用抗生素促进支气管炎的恢复。对症治疗也就是平常的止咳化痰药物，可以针对症状选择中西医治疗。 过敏体质的孩子发生支气管炎，还需要注意避免接触过敏原，比如明确知道患儿有尘螨、花粉过敏，近期都要避免接触，食物过敏患儿要避免相关食物的摄入。

睡觉喘不过气，经常憋醒要考虑以下几方面的问题： 1、阻塞性睡眠呼吸障碍：通常合并上气道问题，包括鼻窦炎、中耳炎、扁桃体肿大和腺样体肥大。表现为睡眠时打鼾，可能为均匀的打鼾，但是在某一时段会呼吸暂停几秒甚至几十秒，然后深吸一口气，又接着打鼾或者有部分患者会憋醒，即睡眠憋醒。需要到医院进行睡眠呼吸监测，评估睡眠呼吸情况； 2、哮喘：这部分患者不是单纯的睡眠憋醒，可能还有其它症状，包括喘息、气急、咳嗽、胸闷等。经常可以在感冒或者病毒诱发之后开始喘息或者常在夜间或者清晨开始症状严重。可表现为呼吸道症状急剧加重，伴随咳嗽喘息、呼吸困难； 3、胃食管反流：指吃到胃里的东西，通过食管反到上面，通常在夜间，即平躺的情况下胃里的液体或者气体冲到咽部或者口腔，可刺激咽部，使声门突然关闭，导致憋醒。

部分患儿有吸气性呼吸困难，怀疑喉部或者咽部气道有畸形或者软化，需要通过气管镜检查观察。部分患儿出现不明原因的气道阻塞，胸片表现为肺不张或者局限性肺气肿等，或疑似有异物吸入，胸片或者CT等影像学检查也表现为肺不张、肺气肿，均需进行气管镜检查。根据异物大小，可能需要选择比较粗的直接喉镜，如果异物比较小，可以选择纤支镜。部分不明原因的慢性咳嗽患儿，也需要通过气管镜观察肺部情况，并做相关病原学检查。 另外，部分患儿在同一部位有反复或者迁延不愈的肺炎，也需要用气管镜帮助诊断。若出现结核，其它方法都不能明确，也可以用气管镜进行诊断。部分孩子需要采取下呼吸道标本进行病原学诊断，还有比较疑难的疾病，包括食管气管瘘、支气管胸膜瘘等诊断或者治疗，也可能会用到纤维支气管镜。如果有纤维支气管镜指征，医生肯定会和家长进行知情同意，经家长同意后，才能进行纤维支气管镜操作。