左建中

妊娠期高血压疾病是妊娠与高血压并存的一种疾病，严重威胁母婴的健康，也是孕产妇和围产儿病死率升高的主要原因。其基本的病理变化是全身小动脉痉挛和血管内皮损伤，全身各脏器、各系统的灌注减少，针对母婴造成危害，甚至导致母婴的死亡，表现为多脏器和系统的损害。脑血管痉挛时可以引起脑水肿、子痫、抽搐、脑出血、脑栓塞、脑梗塞，并且与昏迷、视力下降、视物模糊、失明相关。如果肾小球具有损害，就会形成蛋白尿、肾功能的严重损害、少尿、肾衰竭，还可以引起肺水肿、心力衰竭、肝功能异常、肝包膜下的血肿，甚至是肝破裂，危及母婴的生命。还可以引起溶血、贫血、血小板减少、胎儿窘迫，胎儿的宫内发育迟缓，甚至引起胎盘的早剥，严重时引起母婴的死亡。

孕妇需要注意充分的营养，补充高蛋白的食物，进行适当的休息，预防早产、高血压的疾病，同时需要补充钙、铁、锌及维生素，而且要监护胎儿的生长发育。如果发现胎儿畸形，尤其是连体双胎以及一些致死性的疾病，则需及早的终止妊娠。分娩的时机需要根据孕妇的并发症以及合并症的情况，包括产妇的绒毛膜性，如果是双绒毛膜双羊膜囊的孕妇，可以期待至37周之后再分娩，而避免超过38-39周；如果是复杂性的双胎妊娠，具有双胎输血综合征，以及选择性的胎儿生长受限等综合征，就要根据孕妇和胎儿的个体情况进行个体化的分娩方案；如果是单绒毛膜双羊膜囊的孕妇，需要在32-34周及早的终止妊娠，此时可能会发生两个胎儿的脐带打结，容易导致胎死宫内。 因此对于不同的情况，需要使用不同的方法，在不同的时候及时终止妊娠，无论是从阴道分娩，或者是剖宫产分娩，多胎妊娠都要注意预防产后出血的发生。

妊娠期高血压疾病分为5类，包括妊娠期高血压、子痫前期、子痫、慢性高血压伴子痫前期、妊娠合并慢性高血压。 妊娠期高血压是指妊娠期20周以后出现的高血压，收缩压≥140mmHg，或者是舒张压≥90mmHg，于产后12周内可恢复正常，尿蛋白阴性，产后才能够确诊。子痫前期是指在妊娠20周以后出现收缩压≥140mmHg，舒张压≥90mmHg，具有蛋白尿或者随机尿蛋白1个加号，或者是无蛋白尿。但是会合并血小板减少，造成肝功能的损害、肾功能的损害或者肺水肿，以及新发的中枢神经系统异常或者视觉的障碍，都可以诊断为子痫前期；子痫是子痫前期孕妇发生的，无法使用其它原因解释的抽搐；具有慢性高血压的女性，妊娠20周以后出现蛋白尿，或者是血压突然的增高，血小板减少，出现肝肾功能的损害，肺水肿或者神经功能的障碍，可以称为慢性高血压合并子痫前期；对于妊娠合并慢性高血压，是指妊娠20周以后，收缩压≥140mmHg，或者是舒张压≥90mmHg，首次诊断血压增高，直到产后12周以后。

妊娠期高血压降压治疗的目的是预防子痫、心血管意外和胎盘早剥等严重的母婴并发症。对于收缩压≥160mmHg或者舒张压≥100mmHg的严重高血压，必须进行降压治疗；对于收缩压≥150mmHg或者是舒张压≥100mmHg的非严重高血压，也要建议降压治疗；对于收缩压在140-150mmHg以及舒张压90-100mmHg的孕妇，可以不进行治疗。但是对于并发脏器功能损害可以考虑降压的治疗。妊娠期已服用降压药物治疗的孕妇应该继续降压治疗，如果目标血压没有并发脏器功能的损伤者，收缩压应控制在130-155mmHg，舒张压应控制在80-105mmHg；针对并发脏器功能损害者，则收缩压应控制在130-139mmHg，舒张压应控制在80-89mmHg。 在降压过程中力求下降平稳，不可以波动过大，为保证子宫和胎盘的血运灌注，不建议血压低于130/80mmHg。常用口服降压药物降压，若口服药物控制不理想，可以采取静脉用药。临床上常用的降压药物包括拉贝洛尔、硝苯地平等。

多胎妊娠的症状在进行临床检查的时候可以询问患者的病史，部分双卵双胎的家庭会有多胎妊娠的家族史，在妊娠期间可能服用了促排卵的药物，而且孕妇的早孕反应比较明显。到了妊娠中期检查胎儿的大小明显大于相应孕周，而且进行体格检查的时候可以在不同的部位听到两个以上的胎心，胎心的的频率可能有10次以上的差别。通过产前检查，测量宫高、腹围，均会明显的大于相应的孕周，B超可以发现有数个孕囊。通过产前B超的时候，可以进一步确定胎儿的位置、大小以及是否单卵双胎或者是双卵双胎，包括绒毛膜性都可以确定，还可以发现是否存在有结构的畸形。

多胎妊娠相比单胎妊娠发生母胎的风险明显增加，容易引起母体发生妊娠期高血压疾病，或者是妊娠期肝内胆汁淤积症、贫血、羊水过多、胎盘早剥、胎膜早破以及产后出血等并发症，胎儿容易发生流产、早产、胎儿畸形、难产、脐带绕颈、胎头交锁以及胎死宫内等风险。有一些单卵双胎所特有的并发症，比如连体双胎，无心畸形等并发症，都是非常危险，胎儿容易胎死宫内。单绒毛膜双羊膜囊，由于两个胎儿共用1个胎盘，胎盘之间没有羊毛膜，所以两个胎儿的脐带容易缠绕、扭转、打结，甚至发生胎死宫内。围产儿双胎的发生率明显增加，尤其是单卵双胎的胎儿，双胎输血综合征，均会容易胎死宫内。

如果在1次妊娠中，宫腔内孕育2个或者2个以上的胎儿则可以称为多胎妊娠，通常以双胎妊娠多见。临床上自然受孕的多胎妊娠发生率不足1%。近年来，随着辅助生殖技术的广泛开展，多胎妊娠的发生率明显提高。针对不孕不育进行治疗时，经常会使用药物诱发女性的排卵，可以使女性1次排出多个卵子，就会很容易发生多胎妊娠。而多胎妊娠在没有人为干预下的发生率，双胎妊娠为1/90，3胎妊娠为1/8000；但是如果是经过人为的干预，双胎妊娠的发生率就会提高到1/50。双卵双胎，是指女性排出2个卵子，遇到不同的精子并受孕成为受精卵，此种情况占双胎妊娠的75%，2个数据都是独立的主体，因而可能就会出现相貌不同。如果是单卵双胎，就是1个受精卵受精为2个胚胎，其发生率25%，并且2个胎儿的血型、容貌都会非常的相同。

常见的高危妊娠因素包括年龄＜16岁或＞35岁，身高低于1.45米，从事有毒职业，具有烟酒或者是药物成瘾的患者。此外还包括既往患有心脏病、肝病、肾病、呼吸内科、神经等疾病，且家族及本人具有遗传病史或者先天性异常等，都属于高危妊娠人群。如果孕妇以前有月经不调，或者是多次流产、早产等不良妊娠史，也属于高危妊娠。对于以前生产过胎儿畸形、难产、产后出血、产褥感染的孕妇，此次妊娠早期有阴道流血或者是病毒感染，服用过有毒的药物，接触过放射线检查，或是此次妊娠，如果有内外科的并发症，包括肝病、血液病，或是产科的并发症，如妊娠期高血压疾病、多胎妊娠、胎儿宫内发育受限、胎盘异常、羊水异常等情况，同样都属于高危妊娠。

高危妊娠筛查是指孕产妇到医疗机构检查的时候，如果发现是高危妊娠，一定会进行的产前检查。主要包括常规情况的筛查，也会有系列的评估标准。孕妇可以通过专业的检查和评估标准进行自检，但是否属于高危妊娠，需要由专业的产科医生进行评估。高危因素包括很多，从时间上区分，分为固定的高危因素，或者是动态因素。妊娠早期可能没有高危因素，而随着妊娠的发展，出现动态的变化，则可能会属于高危妊娠。 筛查的内容首先是检查孕妇的基本情况，有无异常的妊娠以及分娩史，包括既往是否有妇产科疾病与手术史、盆腔手术史，或者是家族史、既往疾病及手术史。通过辅助检查有无异常发现，有无精神病史，有无吸毒史等，多方面检查孕妇的高危因素。高危妊娠的早期识别及处理是围产保健的重点，如果处理得当，可以使高危妊娠转变为低危妊娠，有效改善母婴的预后。

妊娠期高血压是指妊娠20周以后出现的血压升高情况，若20周之后出现收缩压≥140mmHg，舒张压≥90mmHg，就可以诊断为妊娠期高血压。妊娠期高血压疾病的诊断主要通过询问孕妇的病史、临床表现、临床检查以及鉴别诊断。首先询问病史，患者是否具有高血压的病史，家族中成员是否也有此类的症状，然后进行测量。观察血压是否升高，上腹部有无压痛，血小板有无减少，以及尿蛋白是否增加，内脏器官有无受损，有无抽搐发生等。通过相应的测血压、尿蛋白、血液检查、血常规、24h尿蛋白定量、血液生化检查，还需要进行眼底检查、心电图、B超、心脏彩超等检查。 同时应针对是否患有慢性高血压、子痫前期以及慢性肾炎合并妊娠、子痫期合并抽搐性疾病等进行鉴别。