赵士彭

肠梗阻患者好转后，进食需十分注意，遵循少量、逐渐增加的原则，尽量食用松软的食物。肠梗阻好转后，刚开始以流质饮食为主，10-15天后逐渐过度到半流质饮食，再逐渐过度到普通饮食。肠梗阻是在临床上十分常见的疾病，患者会出现腹痛、腹胀、恶心、呕吐等症状，此时患者应禁食。即使肠梗阻好转，患者可能身体虚弱，或手术后腹腔内仍存在粘连，若进食较多或食用含有纤维、不易消化的食物，将再次造成肠梗阻。形成肠梗阻的原因很多，常见原因包括肠麻痹、肠粘连、儿童的肠套叠或老年人结直肠肿瘤等。不同的肠梗阻，治疗方法不同。

肛裂和外痔在临床上属于常见疾病，通常用手术的方法进行消除。肛裂以疼痛、出血和便秘为主，肛裂后期会伴有哨兵痔，在肛裂裂口外缘有一个肉球，称为皮锤。外痔是在齿线下出现软组织肿块，有时伴有血栓形成，其质地比较硬。肛裂、外痔在肛门周围都会出现肉球，出现肉球通常以鳞状上皮，即皮肤覆盖，不能用注射或套扎方法，只能用手术切除。此手术是一个小手术，创面需要2-3周左右的时间愈合。也可用激光切除或电刀切除等多种物理学方法，电刀或激光都是烧灼，一般手术刀创面愈合最快，激光、电刀主要起止血作用，对创面愈合不利，因此尽量要少用热损伤的设备。

痔疮在临床上是常见疾病，可分为内痔、外痔、混合痔。在距离肛缘大概1cm的肛管内有一条线状结构，称为齿状线。在齿状线以上发生的痔为内痔，在齿状线以下发生的痔为外痔。内痔由黏膜覆盖，表面是粉红色黏膜，临床表现通常为出血。外痔由皮肤覆盖，通常表现为疼痛或者肛门肿物，外痔分为血栓性外痔、结缔组织外痔、炎性外痔。血栓性外痔由血管血栓形成，结缔组织外痔是指在肛门周围出现皮赘，炎性外痔是因为外痔感染后，出现皮肤表面糜烂。外痔症状主要是疼痛，或者肛门有肿物。在发生痔疮后需要多休息，通常为卧床休息，避免吃刺激性食物。通过外用痔疮膏或者坐浴等方式，使痔疮尽快消除。并非每种痔疮均需要手术，比如结缔组织外痔，如果没有症状可以不治疗。

混合痔手术后，在肛周一般会有一个创面，创面愈合大概需要4周，之后肉芽组织逐渐生长，上皮进行覆盖。在创面完全愈合前，肉芽组织可能存在渗液，有分泌物渗出，有时可伴有炎症反应，此时由于肛门周围潮湿，可出现瘙痒症状，可采取以下措施缓解：1、坐浴：主要是使创面尽快愈合，减少分泌物渗出，瘙痒症状也可逐渐缓解。可以适当增加坐浴次数，如1天坐浴2-3次，如果分泌物较多，可以1天坐浴5-7次。但要保持创面清洁，减少周围皮肤分泌物，或减少肛周分泌物浸泡的情况，从而可减少瘙痒等并发症；2、药物治疗：如果混合痔术后瘙痒时间较长，2-3个月后还是有肛门瘙痒，可能是肛周创面愈合后上皮较脆弱的表现，或肛周皮肤创面存在皮炎，此时可适当应用激素药膏如氢化可的松、派瑞松，也可使用中药湿敷如复方黄柏液。经过治疗，如果皮肤没有炎症、湿疹等，瘙痒可逐渐缓解。

偶尔便血，临床上可能由于内痔、肛裂或者直肠黏膜损伤所引起。偶尔1次便血，便血呈鲜红色，通常不要紧，可以适当使用痔疮膏、痔疮栓，如果有便秘，可以适当服用缓泻剂，进行对症治疗。如果是多次便血，要警惕是否存在结肠或直肠器质性病变，尤其老年患者肿瘤发病率较高，50岁以上肿瘤发病率会明显增加。因此，对于50岁以上患者，建议每2-3年做结肠镜检查。如果是50岁以上患者，即使是偶尔便血，也建议患者到医院就诊，排除结直肠息肉或结直肠肿瘤。临床上大约50%的结直肠肿瘤患者，既往出现便血，误认为是痔疮、肛裂，或者直肠黏膜损伤，两者通常不容易区分。因此，如果年轻患者出现便血，可以对症处理，如果是45岁-50岁以上人群，建议直接到医院就诊。

临床上便血是一种常见症状，鲜红色的无痛便血多见于内痔，内痔患者占90%以上，少部分患者为肛裂、直肠腺瘤或直肠癌。对于内痔的无痛性鲜红色血便，多数患者可以自愈。内痔出血的典型症状是血和便不混合、血鲜红、无痛，有时在便前出现喷射状出血、滴血或便后滴血等，通常血在大便表面或与大便分开。内痔早期以出血症状为主，若内痔逐渐发展，可能伴有脱垂。伴有脱垂的内痔，若自行还纳称为二期，若不能自行还纳便为三期，对于三期内痔通常需进行手术治疗。少数患者可能为肛裂，但肛裂通常伴有便时的肛门疼痛，并且多数患者可能存在便秘症状，所以如果需要进行区分，出现疼痛的可能为肛裂患者。少数患者可能为直肠肿物，如低位的直肠腺瘤或直肠癌等，便血就不能自愈。若用痔疮膏等药物治疗后，经过10-15天仍不能痊愈，应及时到医院就诊，并进行疾病鉴别，以防误诊直肠肿瘤。

直肠是距离肛管12-15cm的一段肠管，直肠癌手术将直肠切除后，吻合口距离肛门比较近，部分患者可能会出现直肠切除术后综合征，表现为里急后重、排便次数增多或者肛门下坠，可根据不同情况进行以下处理：1、直肠切除后，由于失去直肠的储存粪便功能，或者吻合口距离肛管比较近，可能会有相关功能的改变。临床通常需要1年左右，患者可能会逐渐恢复；2、部分患者可能存在直肠吻合口的炎症，此时大便中通常伴有少量血液。如果是由直肠炎症引起，可以通过灌肠方式缓解，比如使用某些中药或者消炎制剂进行灌肠，能够消除吻合口炎症，促使排便功能逐渐恢复，有利于减少排便次数；3、部分患者恢复相对比较慢，可能需要2-3年甚至更长时间，可能是由于吻合口狭窄所致。如果在临床检查中明确吻合口狭窄，也可以进行吻合口狭窄的松解术。临床上需通过结肠镜检查，判断吻合口是否有狭窄或者炎症。

晚期5年生存率大概在50%-60%。如果出现局部或者远处转移，5年生存率可能仅30%。直肠癌是临床上较常见疾病，早期可能无明显症状，部分患者发现时已处于中晚期，不同病期的5年生存率有较大差别。早期直肠癌5年生存率较高，大概在90%以上，中期5年生存率大概在70%。直肠癌最晚期的表现包括局部晚期，如直肠癌侵犯前列腺或骶骨，需行局部的扩大切除术。甚至可能需行整个盆腔切除术，如前列腺、膀胱以及骶骨的切除，扩大切除范围可以增加5年生存率。如果直肠癌转移到肝脏和肺这两个常见的转移器官时，亦可通过积极手术或联合化疗、放疗进行转化治疗，将大病灶转为小病灶，亦可提高5年生存率。但直肠癌的治疗需做到早发现、早治疗，将肿瘤杀灭于萌芽状态，才可取得理想的临床效果，真正提高患者生存率。

部分中晚期直肠癌患者，术后可能需要化疗或放疗，化疗通常是以输液或口服药物等形式完成。大部分化疗患者需要住院治疗，根据直肠癌不同的化疗方案，所需要治疗时间也不同，常见情况如下：1、如果使用含有5-氟尿嘧啶的药物，需要持续静脉输入48小时，患者通常需要住院3-4天的时间；2、如果是口服卡培他滨，配合奥沙利铂或伊立替康等药物，通常是单次输入，大概需要住院1-2天；3、部分患者需要辅助使用中药制剂以提高免疫力，辅助中药制剂的疗程可能在4-6天。因此，不同的化疗方案，患者的住院时间也不相同，通常4-6天便足够。少部分患者可能无法耐受化疗，只能使用中药制剂，需要更长的住院时间。在化疗期间或化疗出院后，患者通常也需要监测血常规、肝功能，判断化疗是否存在血液系统的副作用。化疗通常是在手术后半年内完成，大概需要进行8-12次。

直肠癌手术可以分为开腹及腹腔镜的手术方式。腹腔镜手术目前应用得越来越多，尤其是三级甲等医院，需要在腹部放穿刺器打孔。对于打孔位置，通常第一个是在脐周，如在脐上或脐下打10mm的戳卡孔。第二个是在右侧髂前上棘内侧4cm左右的位置，通常是用12mm的穿刺器。而第三个是在右侧腹直肌外缘，脐下2-3cm的位置，通常是用5mm的穿刺器。另外，左侧一般情况下也会打1-2个戳卡孔，位置与右侧对称即可。手术结束后，大部分患者需要从腹部切口取出标本，通常选择在左侧腹直肌外缘或下腹正中位置进行。部分患者为减少腹壁切口，如需做造口，造口位置也可以在右下腹。因此对于不同情况，打孔的位置及取标本切口的位置会有稍微区别。