董克芳

老年人股骨头坏死属于进展性疾病，治疗方法需要根据股骨头坏死程度、坏死性质决定。股骨头坏死严重影响患者生活质量，若存在股骨头塌陷可考虑手术治疗，手术治疗方法较多，与患者股骨头坏死进程有关，例如早期髓芯减压术，各类截骨和植骨术均为保髋手术。晚期关节变形严重，可以进行关节置换术、关节融合术，总体分为以下两种： 1、保髋手术：目的在于缓解疼痛，重建髋关节功能，企图恢复股骨头血供，避免或延迟行髋关节置换术；早期股骨头坏死按照ARCO分型属于1-2期以内或年轻患者，尤其青少年患者尽量采用保髋治疗； 2、髋关节置换手术：治疗效果经过30多年临床实践已经得到充分肯定，成为一种可靠治疗手段；髋关节置换主要目的为缓解关节疼痛、矫正畸形，恢复和改善关节功能，可以更快的让患者恢复正常生活，可以有效改善患肢生活质量。

股骨头坏死病因不同发展速度不一样。股骨头坏死原因存在多种，包括服用激素、长期饮酒，基础性疾病如强直性脊柱炎、类风湿性关节炎、髋关节本身发育不良等疾病，除此之外，股骨颈骨折也可以导致股骨头坏死。每种疾病导致股骨头坏死发展速度不同，因为股骨颈骨折，患者术后6-12个月内可能会出现股骨头坏死；如果股骨颈骨折在2年以内没有发生坏死，相对较为安全。 服用激素可以引起股骨头坏死，但服用激素并不是每人均会出现股骨头坏死，一旦出现股骨头坏死，疾病还要继续服用激素，则坏死进程较快，在3-6个月内会出现塌陷。其它疾病例如强直性脊柱炎、类风湿性关节炎等引起股骨头坏死，如强直性脊柱炎、类风湿性关节炎等，病程发展因人而异，但总体较为缓慢，可能经历几年，甚至10-20年以上自然病程，最后才会发展到股骨头坏死程度。

早期股骨头坏死，根据不同病因、不同节段、不同病性选择合适治疗方式，如下所示： 1、由于发育异常引起股骨头坏死，早期可以接受截骨治疗，在髋关节髋部进行截骨，将健康股骨头旋转至负重区，同时将坏死区移出负重区以减轻疼痛和改善症状，可以维持髋关节正常功能，适用于股骨头表面1/3小病变； 2、对于激素性或长期饮酒导致的股骨头坏死，应戒酒，尽可能终止使用糖皮质激素，早期可以服用药物或保守治疗以及微创手术保髋治疗； 3、对于创伤性股骨头坏死，中医认为由于气滞血瘀形成。股骨头坏死应配合行气活血的中药，局部可给予活血通络、行气镇痛药膏或外用药，口服镇痛药。有时进行推拿、针灸治疗，可以部分改善髋关节功能，可以缓解疼痛。早期进行股骨头钻孔减压术，但无论如何治疗早期减少患者负重以及控制体重，改变不良生活习惯可以有效缓解坏死进程和发展速度。

股骨颈嵌插性骨折指骨折端互相嵌顿，相对较为稳定，主要包括以下三种方式治疗： 1、非手术治疗：股骨颈嵌插性骨折，由于对线较好，骨折端相对较为稳定，绝大部分患者可以采取保守治疗，即进行下肢持续性骨牵引或配合防旋鞋即丁字鞋；患者需要卧床至少1.5个月，之后复查X光片确定骨折愈合情况后再继续下一步治疗；骨折保守治疗期间需要进行肌肉静力性训练，尽量减少由于长时间卧床导致肌肉萎缩； 2、内固定手术治疗：适用于年龄相对较轻患者，可以采用克氏针、螺钉把骨折复位，尽量做到解剖复位； 3、人工关节置换治疗：适用于老年人以及要求尽快恢复生活质量人群。

这个问题指肩关节的肩袖撕裂，肩关节周围的肌腱撕裂。主要为两种原因： 1、年轻患者肩关节撕裂，肩袖损伤，通常为运动、外伤引起。该类病人通常有较典型的外伤史，就诊时病人诉说如何受的伤，如拳击、摔倒、打篮球、车祸，有这样的外伤史； 2、肩关节损伤没有典型的外伤史，往往是中老年人，是缓慢发病的过程，病机的基础往往是肩袖本身质量下降，像橡皮筋一样，开始时候很有弹性，年龄大弹性下降。在日常的生活当中，比如抱小孩、提重物，时间久后肩关节会痛，是慢性的撕裂。像这样的病人就诊时，会诉说该疾病已经有几个月，甚至会更长时间，慢性的疼痛，没有典型的外伤史。 两种损伤的治疗方案不同。后一种损伤，因为没有外伤史，是肩袖的质量下降导致的，大多数会告诉病人要先进行保守治疗，康复治疗，效果比较好。前一种如果合并的韧带的撕裂、断裂，可以通过手术治疗。

膝关节骨性关节炎治疗为阶梯化、个体化、规范化的治疗方案，早期症状较轻患者建议控制体重，适当科学锻炼，可以在正规康复理疗师指导下进行理疗，还有口服药物以及外用药物。药物应用非甾体抗炎镇痛药，对于无菌性炎症有效，如果保守办法无效，可以考虑关节内注射性药物，可分为两种，麻药配合激素称为封闭治疗。还有一种药物称为玻璃酸钠，可以注射到关节腔内部，透明质酸钠相当于关节内润滑油注射。如果效果不佳可以考虑进一步治疗，包括膝关节关节镜微创手术治疗，关节镜手术可以进行关节清理，降低关节内压力，滑膜清理或切除半月板病变进行修复，严重软骨剥脱还可以进行软骨成形、微骨折等。 晚期患者膝关节内翻畸形较严重，内侧间隙为严重骨性关节炎患者，早期可以考虑胫骨截骨矫形，属于目前我国较流行方法。症状较为严重，日常生活已经影响较大，步行距离较短，上下楼梯困难，无法下蹲，较多基础办法试过，效果较差者，还可以进行膝关节置换手术，部分患者可以进行单髁置换手术。非手术治疗包括药物与理疗、中医中药、微创手术、截骨手术、单髁手术、全膝置换手术，应按照疾病发展程度选择。

骨关节炎常见于中老年人，家庭护理主要有以下几点： 1、健康饮食：改变不良饮食时间和饮食习惯，多食用新鲜蔬菜和水果，老年人注意防止骨质疏松，适度补钙； 2、减肥：控制体重，超重增加关节负担，应该保持体重方面减轻； 3、避免过度或不恰当运动：如长途奔走、爬山、上下高层楼梯以及长期不良体位姿势，长期站立、长期蹲位，对膝关节不利； 4、保护关节：骨关节炎发作期应该佩戴护膝，佩戴合适大小型号护膝；避免穿高跟鞋，急性期可以使用手杖、助行器，减少关节负荷； 5、关节功能锻炼：指对关节在非负重情况下进行牵拉，屈伸活动保持病变关节活动度。

股骨头坏死分期目前临床中应用三种分期方法，包括Ficat分期、Steinberg分期和ARCO分期，临床最常用国际骨神经坏死研究会ARCO分期，包括以下几种： 1、Ⅰ期坏死：指核磁共振显示异常，但患者可能无严重临床表现，CT或X线片无异常表现。早期可以考虑药物治疗、理疗，如冲击波或改变生活习惯，减少患肢负重，基本可以恢复； 2、Ⅱ期坏死：患者主诉疼痛，患肢酸困无力，劳累加重，休息好转；磁共振可以显示出局部异常，CT和X线片可以看到小囊性变，密度改变或硬化带，但X光片显示股骨头外观正常，Ⅰ-Ⅲ期容易误诊；因为经过休息、药物治疗，可较快可以改善患者症状，给其痊愈错觉，容易错过治愈黄金时间； 3、Ⅲ期坏死：患者疼痛出现，持续时间较长，经过休息以及药物治疗效果不明显，关节功能开始受限；如果X线片可以看到股骨头外观改变，局部塌陷、囊变、变形，此时为股骨头坏死治疗最关键阶段，轻度塌陷通过手术可以保髋，尤其对于年轻患者应尽量保髋治疗；股骨头严重塌陷，面积较大塌陷达到Ⅲ期后建议行关节置换手术治疗； 4、Ⅳ期坏死：指股骨头完全塌陷，已经变形，关节间隙狭窄，患者不能正常穿鞋，甚至行走出现跛行；此阶段髋关节功能已经严重受限，肢体存在短缩，行走跛行、疼痛，建议进行关节置换治疗。

如果出现双侧股骨头坏死，需要确诊，要到医院拍双侧髋关节CT或X光片，必要时进行核磁共振检查，目的为明确股骨头坏死程度。如果患者年龄较轻，股骨头坏死程度处于早期，即1期或2期，需要尽量考虑采用保髋手术治疗，包括股骨头减压术、股骨头截骨术。保留髋关节可以有效缓解疼痛，重建髋关节功能，尽量恢复股骨头血供，延缓坏死进程。 如果患者年龄较高，股骨头坏死处于3期或4期，需要考虑行人工关节置换手术治疗，术后可以双侧同时进行，可以有效恢复改善髋关节功能。股骨头坏死患者应注意生活方式的改变，禁止剧烈运动，尽量避免负重行走，禁止烟酒，避免潮湿环境等。双侧股骨头坏死可能与患者长期服用激素、长期饮酒、过度肥胖等因素有关，对于存在此类病史患者需高度警惕，一旦出现不明原因髋部疼痛应尽早就医，做到早发现、早治疗。

股骨头坏死疼痛部位位于髋关节周围，髋关节位于大腿根部，腹股沟位置，甚至可以表现为臀部酸胀感，休息后可以缓解，属于早期情况。随病情进展，疼痛持续时间和程度逐步加重，晚期会出现顽固性疼痛，休息不能缓解，表现为髋关节、膝关节周围疼痛。大部分患者因为膝关节疼痛为主诉就诊，但检查以后发现真正病灶位于髋关节，即股骨头坏死。因为股骨头受到闭孔神经前支支配，膝关节为后肢，疼痛可以放射到膝关节，部分患者主诉膝关节疼痛，检查后发现股骨头坏死。股骨头不表现为髋关节疼痛，表现为整个下肢疼痛，此时医生需要进行鉴别诊断，有时会错误认为由腰椎引起坐骨神经痛。 股骨头坏死不是髋关节疼痛，而是膝关节疼痛，因神经支配问题，患者主诉膝关节周围或腰部疼痛时，应该仔细询问相关病史，仔细进行体格检查才能排除其它疾病。正常情况下，股骨头坏死应该位于臀部或大腿根部，但部分情况可以放射到膝关节、下肢，甚至腰部。