范春蕾

血清总胆红素正常值上限是17.1μmol/L，大于正常值上限即存在临床意义。如果大于正常值的2倍以上，则肉眼可见有黄疸，也就是皮肤、巩膜以及部分黏膜，比如口唇黏膜或者指甲等黏膜黄染。 黄疸主要分为以下三种情况： 1、溶血性黄疸：此类型较常见，由于大量红细胞被破坏，超过肝脏的代偿能力，而出现大量的间接胆红素入血引起黄疸； 2、肝细胞性黄疸：主要是肝细胞大量被破坏或者分泌功能出现问题，无法对胆红素进行正常代谢导致的胆红素入血； 3、梗阻性黄疸：包括肝内梗阻和肝外梗阻。肝外梗阻最常见的原因是胆囊结石、胆道结石。另外，胆道肿瘤也可能会导致黄疸的出现。肝内梗阻就是肝内胆汁淤积，一些毛细胆栓引起的胆汁排泄不畅也会导致黄疸。 因此，对于因为总胆红素升高导致的黄疸，需判断其具体原因以及临床意义。如果低于正常值下限则无临床意义，无需处理。

胆红素升高包括间接胆红素升高和直接胆红素升高。间接胆红素是不溶于水的胆红素，升高通常没有较大的危害，最常见于溶血性黄疸。而间接胆红素升高本身并不会有太大危害，但是溶血性黄疸会导致病人贫血，甚至出现肾衰。非溶血性间接胆红素升高常见于先天性疾病，比如Gilbert综合征，这些病人以间接胆红素升高为主，但是这种间接胆红素升高并没有太多危害，为良性病变。 直接胆红素升高的危害却要大很多，在婴儿期，直接胆红素升高会引起核黄疸。因为婴儿的血-脑屏障发育不完善，这种可溶于水的直接胆红素可以透过血-脑屏障进入大脑核团，影响大脑发育，并且影其智力发育。此外，还可引起一系列的神经精神症状，比如嗜睡、吸吮功能下降，甚至出现惊厥、呼吸不规则等。对于成人，直接胆红素升高最常见的症状是皮肤瘙痒，病人甚至可能会因为皮肤瘙痒导致失眠，严重影响生活质量。另外，长期直接胆红素升高还容易出现胆汁性肝硬化，而急性、短期直接胆红素升高的危害可能并不大。

尿胆红素(+)提示患者血清中直接胆红素升高。如果胆红素能够从尿中排出，说明其为水溶性胆红素，而只有直接胆红素是水溶性胆红素。直接胆红素升高主要见于以下情况： 1、梗阻性黄疸：由于结石或者肿瘤等所引起的胆道梗阻导致胆红素无法正常排泌，从而导致胆红素返流入血，引起血中直接胆红素升高。而血中胆红素升高经过肾脏排泄以后，可导致尿胆红素的升高。尿胆红素(+)提示有可能出现胆道梗阻，需要进一步完善B超等相关检查加以明确； 2、肝细胞性黄疸：主要表现多为直接胆红素升高，直接胆红素升高比例约可达到50%-70%。 因此需要明确是否出现肝脏炎症，进一步完善相关检查，包括肝功生化全套以及B超等相关检查。 总而言之，尿胆红素(+)主要见于梗阻性黄疸以及肝细胞性黄疸。虽然尿胆红素(+)并不是特别高，但仍需进一步明确原因。

黄疸就是皮肤、巩膜黄染，包括黏膜黄染。正常人的胆红素范围一般小于17.1μmol/L，不同医院正常值范围可能会有所不同，有的小于20μmol/L。如果低于正常值即为正常，而低于正常值下限一般没有临床意义，但是高于正常值上限，也就是高于17.1μmol/L，提示患者存在高胆红素血症。 如果高于正常值两倍以上，大于34.2μmol/L，即肉眼可见的黄疸；如果在17.1-34.2μmol/L之间，可能病人的总胆红素升高，但是无法观察到黄疸。红细胞每天都要被破坏，红细胞被破坏以后会产生血红素，其中一部分和肝脏蛋白进行结合以后需经过肝脏处理，变成直接胆红素，为水溶性，并可以排泄出来。 以下几种情况可能导致胆红素升高：溶血，大量红细胞被破坏，超过肝脏代偿能力，就会出现间接胆红素明显升高；肝细胞存在问题，包括肝细胞损伤以及肝细胞对于胆汁排泌的问题等，可出现胆红素升高；梗阻性黄疸，胆汁排泄不畅，比如胆道梗阻可导致胆汁无法正常排泄而反流入血，也会出现黄疸。

对于成人减轻黄疸，首先需要明确黄疸是什么原因引起。临床上黄疸比较常见原因有三种：溶血性黄疸，因溶血导致红细胞破坏增多，超过肝脏的代偿能力出现间接胆红素升高；肝细胞性黄疸，由于肝脏功能受损，导致胆红素不能很好地被代谢，直接胆红素大量入血，引起黄疸；梗阻性黄疸，最常见胆道结石导致胆汁排泄不畅，大量胆红素反流入血，此外肿瘤也可以引起这种黄疸。 明确病因非常重要，需根据不同病因采取相应治疗措施。比如肝细胞性黄疸如果由病毒引起，则抗病毒治疗十分重要；而对于酒精引起的肝细胞性黄疸，戒酒十分重要。而对于药物引起的黄疸，则需停止应用这种药物。此外对于梗阻性黄疸需要解除梗阻。另外是对症治疗，还可服用一些保肝利胆药。 因此如果病人出现黄疸，到专业医院去明确病因再进一步治疗非常重要。

上消化道出血主要是指食管、胃及十二指肠出血，如果病人出现消化道出血，首先需禁食水，并拨打120急救送往医院，因为在去医院的过程中，如果自己去医院，路上还可能会发生大出血，可能危及生命。到了医院以后，医生首先需要建立静脉通路，而在急救车上可能就已经建立静脉通路。并且需监测患者生命体征，如果患者出现血压下降，及时保证基础血容量非常重要，必要时需给予输血治疗。 而针对出血进行治疗，最重要的就是应用抑酸药。无论是食管静脉曲张破裂出血，还是溃疡出血，应用抑酸药可以使出血能够尽快的停止，尤其是溃疡出血。并且需询问病人病史，是否存在肝硬化病史，之前是否出血。如果患者以汹涌呕血为主要表现，则考虑食管静脉曲张破裂出血可能性更大，并且需要应用相应药物，比如降低门脉压的药物，如奥曲肽等等。如果病人以便血为主要表现，溃疡出血的可能性更大，溃疡出血如果非常严重也可以表现为呕血。若由于急性胃黏膜病变导致出血，应用抑酸药也可以治疗。并且需尽快应用止血药物，还有需要完善急诊内镜检查，通过内镜判断出血部位以及出血性质。有些病人通过内科治疗止血效果不好，也可以通过内镜进行止血，比如溃疡可以通过止血夹止血或者注射一些止血药物。食管-胃底静脉曲张破裂出血可以通过套扎、硬化剂治疗以及注射组织胶起到止血的目的。如果上述方法效果都不十分理想，活动性出血还在继续，还可以于介入科进行相关静脉或动脉栓塞以及外科手术治疗。

下消化道是指在屈氏韧带以下的消化道，为除外食管、胃、十二指肠的肠道。下消化道出血患者的粪便往往表现为暗红色或者红色，出血部位距离肛门越近，因为没有经过肠道细菌作用，所以大便的颜色越红；如果出血部位远离肛门，比如升结肠出血，其大便往往表现为暗红色。 导致消化道出血比较常见的是炎症性肠病，比如溃疡性结肠炎可以引起脓血便，往往血多脓少；克罗恩病也可能引起下消化道出血。此外一些感染性疾病，比如出血性肠炎可能引起出血。比较严重的肿瘤，结肠癌病人出现肿瘤破溃，累及到血管也可能出现下消化道出血。还有最常见的痔疮，痔疮出血往往表现为鲜血滴在粪便上，便和血分离。 因此，需要再进一步完善相关检查，比如做肠镜即可明确到底是什么原因引起的下消化道出血。

如果出现皮肤黏膜黄染、巩膜黄染，黏膜，比如口唇或者眼睑黏膜发黄，称为黄疸。黄疸主要见于三种情况：梗阻性黄疸，包括肝外梗阻和肝内梗阻。肝外梗阻如最常见的胆囊结石、胆管结石，胆汁排泄不畅，引起黄疸；肝内胆汁淤积，一些毛细胆管分泌出现问题，胆汁不能够很好排出，导致胆汁淤积，出现黄疸；第二叫肝细胞性黄疸，主要是由于肝脏功能受损，因为肝脏可以对胆红素进行处理，肝功能受到损伤以后黄疸也会升高，往往以直接胆红素升高为主；第三种情况是溶血性黄疸，胆红素可由红细胞破坏生成，红细胞破坏升高可导致溶血，出现溶血性黄疸。 因此，首先应判断黄疸性质，然后根据具体的病因进行治疗。事实上目前没有什么食物吃了以后黄疸会消退得更快。但是我们知道，尤其是梗阻性黄疸、胆汁淤积性黄疸病人如果进食油腻饮食黄疸往往会消退得很慢，甚至会进一步升高。 因此出现肝细胞性黄疸时要吃清淡的食物，并可以给病人吃一些药物。比如排除梗阻以后可以让患者服用利胆药物，如腺苷蛋氨酸、熊去氧胆酸可促进胆汁排泄。而出现肝细胞性黄疸需要做的就是进行保肝治疗。

若病人出现上消道出血，首先要判断是否真的出血。如果患者吃过猪血、铋剂，其大便都可能变黑。有些病人吃了火龙果以后可能排出或者吐出红色的物质，此时并不是真正的出血。 如果确实发生出血，则需要进一步询问之前是否存在剧烈呕吐，剧烈呕吐以后出现的出血要判断其出血量的大小。首先需考虑是否为贲门撕裂，贲门撕裂的患者其呕吐物可带有血丝，严重情况下也可能出现呕血。如果呕血非常汹涌，而且病人年龄比较大，则需要注意询问病史，有无肝硬化病史或者有没有慢性肝病，有无肝掌，面色是否晦暗，是否存在食管静脉曲张破裂出血的可能。还要再询问病史，比如之前是否经常腹痛、经常反酸、夜间痛，往往消化道溃疡出血会存在上述表现，所以询问病史非常重要。如果仍无法明确，还可以进行急诊内镜检查，其出血部位可以在内镜下显现，到底是溃疡出血，还是食管静脉曲张破裂出血，或者是少见疾病，比如杜氏病导致的出血。

如果病人出现下消化道出血，主要是小肠和大肠出血，临床表现为大便颜色呈暗红色或者鲜红色。首先应禁食，患者不要再进食任何东西，并及时到医院就诊。到医院以后医生会判断生命体征是否稳定，并判断出血量。如果病人出现休克、生命体征不稳定，及时补液比较重要。 此后需进一步完善相关检查，明确血红蛋白含量、有没有明显贫血，然后应用止血药物，使活动性出血停止。因为很多原因都可能导致下消化道出血，包括良性病变，比如炎症性肠病，如溃疡性结肠炎、克罗恩病，还有一些恶性疾病，最常见的是结肠癌，或痔疮也可能引起出血。所以在肠道清洁准备之后，应尽快完善结肠镜检查。不仅可以明确出血部位，而且还可以在内镜下进行止血治疗。