王轩

黑色素瘤一旦出现脏器的转移，治疗一般是以抗肿瘤药物为主的全身治疗，但对于不同部位的转移有特殊的局部治疗方案，比如脑转移，需要先进行脑转移病灶的手术切除或伽马刀、立体定位放疗，再进行全身的抗肿瘤治疗。部分骨转移患者需要进行局部的放疗，控制骨转移病灶的疼痛，部分全身多发性骨转移的患者需要接受抗骨转移药物治疗，如地诺单抗等。对于肝转移患者，建议接受肝局部的介入栓塞化疗或灌注治疗。

一旦黑色素瘤转移到其他脏器，手术无法切除，患者的中位生存时间较短，5年生存率在10%以下。 进展期的黑色素瘤患者生存时间根据转移的部位有所不同，如果只有肢体的软组织转移或远处的淋巴结转移，患者的生存时间相对于重要脏器转移的患者的生存时间要长一些。例如，脑转移患者的中位生存时间仅为2-4个月，肝转移患者的中位生存时间为4-6个月。

黑色素瘤的分期遵循美国AJCC的TNM分期标准，对于黑色素瘤来说，T分期是指肿瘤的浸润深度。N分期是指淋巴结转移的数量。M分期是指黑色素瘤的转移情况，分为A、B、C、D四个阶段。根据TNM的不同，黑色素瘤分为Ⅰ-Ⅳ期，Ⅰ期为最早期，Ⅳ期是最晚的。Ⅰ、Ⅱ期的黑色素瘤没有淋巴结侵犯，Ⅲ期的黑色素瘤有淋巴结转移，Ⅳ期为黑色素瘤已转移到其他脏器的阶段。Ⅳ期患者通常无法接受手术，需要接受全身治疗。

黑色素瘤如果出现淋巴的转移，就会造成淋巴肿大，淋巴转移的第一站一般为腹股沟或者腘窝。有些淋巴结的位置比较深，难以触及，因此本身有黑色素瘤或可疑黑色素瘤病史的患者需要接受影像学的检查，了解淋巴结肿大或转移的情况。黑色素瘤细胞可以随着血液循环转移到各种脏器，如颅内、脑膜、胃、肠等。如果转移到肺，可能会引起患者的刺激性咳嗽或痰中带血；如果转移到肝脏，可能造成肝功能的升高；如果出现脑转移，可能会出现颅内占位病变或颅内压力升高等。

早期的黑色素瘤以手术治疗为主，手术分为两部分，一部分为原发灶的切除另一部分为前哨淋巴结活检和淋巴结清扫。由于黑色素瘤具有跳跃性转移的特点，为防止局部的复发，医生在对原发灶进行切除的同时会进行扩大切除术。前哨淋巴结活检是将示踪剂打到黑色素瘤的位置，医生可跟随示踪剂显示的位置，将其所到的淋巴结切除，送至病理科进行活检，用以发现淋巴结的转移情况。此外还要进行转移的淋巴灶区域的淋巴结清扫，高危病人可能还需要接受免疫治疗。

中国黑色素瘤指南建议Ⅱb期到Ⅲ期的患者做完手术之后进行辅助治疗。辅助治疗包括大剂量干扰素治疗、免疫治疗和靶向治疗。中国和美国的指南都推荐Ⅱb期以上的黑色素瘤患者接受大剂量干扰素治疗，疗程为一年，之后要进行定期的复诊，警惕黑色素瘤的转移。推荐Ⅲ期以上的黑色素瘤患者接受抗CTLA-4或抗PD-1的免疫治疗。有基因突变的病人可根据基因突变的类型接受BRAF抑制剂或MEK抑制剂的靶向治疗。具体用药请结合临床，由医生面诊指导为准。

早期的黑色素瘤就是Ⅰ期到Ⅲ期，有局部的症状，或者有淋巴结转移且能够手术切除的病人，早期的黑色素瘤有治愈的可能性。Ⅰ期病人5年的生存率为97%，10年生存率高达92%。Ⅱ期的病人5年生存率是60%-80%。Ⅲ期病人做完手术之后，有40%-50%的5年存活率。Ⅳ期黑色素瘤患者的5年生存率在10%以下，10年生存率不足5%。因此恶性黑色素瘤的早发现早诊断具有非常重要的意义。

免疫治疗分为主动免疫治疗和过继性免疫治疗。主动免疫治疗是调动患者的自身免疫细胞的能力杀伤肿瘤，过继性免疫治疗是把其他人或其他位置培养的免疫细胞回输到患者体内，对肿瘤进行控制和杀伤。 目前国际上批准使用的主动免疫治疗药物为CTLA-4单抗，该药明显提高了黑色素瘤的治疗有效率，且延长了黑色素瘤患者的生存时间。 此外抗PD-1单抗可阻断PD-1对效应T细胞的抑制通路，从而达到持续激活效应T细胞进行肿瘤细胞杀伤的效果。具体用药请结合临床，由医生面诊指导为准。

恶性黑色素瘤是起源于皮肤黑色素细胞的恶性肿瘤，所有人都有黑色素细胞，因此所有人都有罹患黑色素瘤的可能。在欧美人群中，由于日光暴晒的损伤，黑色素瘤的易发部位主要位于躯干，比如头颈部和小腿。中国人的黑色素瘤常见于肢端，包括手、足和指甲，其次是黏膜，例如食道、肛周和生殖器等部位。因此大家在警惕色素痣的同时，如果发现黏膜出现异样的黑斑或阴道异常出血、排便异常等情况也应引起警惕，及早到医院进行检查。

对于预防黑色素瘤的发生，色素斑的自查尤为重要，一旦发现短期内色素斑出现了迅速增大，色素不均，或边界不清晰等情况，应及早到医院进行检查。对于身上可疑的色素痣或色素斑，不应自行进行过度刺激，过度的刺激可能引起黑色素细胞恶变。此外，防晒对于预防黑色素瘤的发生具有重要的意义。建议高位人群避免正午出门，减少阳光直射，及时涂抹防晒霜，添加防晒衣物等。