杨惠文

颈部肿块常见有肿瘤、炎症、先天畸形。肿瘤又分为原发性肿瘤和继发性肿瘤，原发性肿瘤分为良性肿瘤、恶性肿瘤，临床常见有甲状腺癌、恶性淋巴瘤、胰腺癌。继发性又称为转移性肿瘤，原因很多，原发灶大多在口腔、鼻咽部、甲状腺、肺、纵隔、乳腺、胃肠道和胰腺等处。 炎症有急慢性淋巴结炎、淋巴结核、软组织化脓性感染。先天性畸形包括甲状食管囊肿、胸腺咽管囊肿或瘘、囊状淋巴管瘤、颏下皮样囊肿等。所以，要根据情况来定。

甲状腺过氧化物酶抗体不是肿瘤标记物，是慢性淋巴细胞性甲状腺炎，又称为桥本甲状腺炎标记物。患有桥本氏甲状腺炎时，甲状腺过氧化物酶抗体和甲状腺球蛋白抗体都会增高，数值大小不等。数值高低可能跟甲状腺炎程度相关，甲状腺癌过氧化物酶抗体和球蛋白抗体不一定高。 要诊断是否为癌，主要通过细胞学检查判断，不通过标记物、过氧化物酶抗体判断。临床检查过氧化物酶抗体，主要判断是否为桥本氏甲状腺炎。若判断其是否为肿瘤可通过FNA，即甲状腺穿刺细胞学检查确定。

甲状腺腺瘤手术后护理，首先常规监测生命体征，特别注意有无伤口内出血和呼吸困难，应该注意有无声音嘶哑、进水呛咳以及手足抽搐等。需要强调声音嘶哑应注意发生时间，是手术中发生还是术毕即刻发生、术后延迟发生。甲状旁腺功能低下不一定表现为手足抽搐、麻木，不典型症状还可表现为小呼吸肌痉挛，临床症状主要表现为胸闷。故术后患者胸闷除检查心肺功能和声带运动外，还应考虑甲状旁腺功能低下的问题。 术后给病人静脉输液，手术引流管保持负压吸引，经常检查引流管是否扭曲、阻塞。若引流液不能及时流出来，有一定危险性，会压迫器官。还要观察引流液的颜色和量，特别注意引流液是否快速增多，如果没有引流液，术后2-3天可以拔除。 全身麻醉未清醒的病人应该平卧，头侧向一边，使口内分泌物容易引出，避免吸入气管。麻醉清醒后病人可以半卧位，应该早期床上运动，争取在短期内下床活动。饮食在麻醉清醒后，恶心、呕吐反应消失后才可以进食。

甲状腺癌复发要看残留甲状腺组织上出现的肿块性质，肿块是否界限不清、质地较硬，或颈部甲状腺淋巴引流的区域是否有淋巴结肿大、质硬，或淋巴结结构破坏，或肿大淋巴结里面有点状强回声，要考虑甲状腺复发、转移。如果病人手术时甲状腺全部切除，甲状腺球蛋白通常低或不容易测出。 复查时如果甲状腺球蛋白升高，并且经过几次检查不断升高，需动态观察，若不断升高，要考虑甲状腺癌复发或转移。

开胸手术后护理较重要。做完开胸手术后，要注意胸腔闭式引流管的护理。一般开胸手术都会放一根胸腔闭式引流管，不要让引流管突出或接头松动、分开，不要高举胸腔闭式引流管的引流瓶，高于胸部，防止引流瓶的液体倒流。要注意引流管里引流出的液体或气体的量与色泽，如果短时间内出现大量新鲜血性液体，要及时报告主管医生，考虑胸腔在进行性出血，还要采取措施。 鼓励病人咳嗽，咳出痰液，可以拍患者背部，以利痰液咳出。开胸手术后6小时以上，麻醉清醒后，病人不要平卧位，可取半卧位，轻轻拍病人背部痰容易咳出。胸部手术除食管手术，一般可以早期进食，清淡饮食不可太油腻。

甲状腺未分化癌是侵袭性强、生长速度和转移速度快、预后较差的一种恶性肿瘤，该肿瘤从确诊起计中位生存期只有3-7个月。甲状腺未分化癌至今没有一种比较有效的治疗手段，外科手术仅起姑息作用。如果肿瘤仅限于腺体内，这时可考虑行甲状腺叶切除或全甲状腺切除，以避免肿瘤长大后压迫气管。对局部晚期病人，行甲状腺峡部切除，或进一步行气管切开，可以暂时解决病人呼吸困难并发症。 目前未分化癌还在尝试用靶向治疗加化疗治疗，如吉非替尼和多西他赛进行未分化癌的治疗尝试，但效果尚不能肯定，现在正在做临床试验，未分化癌治疗效果不满意。但医学工作者并不放弃，一直尝试寻找有效的治疗方法。

纵隔肿瘤以往均通过开放手术，胸骨正中劈开、前胸切口，创伤较大、出血多，术后病人并发症相对较多，最主要为出血、感染。现在大多可通过胸腔镜微创，创伤小，病人恢复较快。手术常见并发症有出血、感染、神经损伤，如膈神经、喉返神经损伤，后纵隔有胸导管损伤导致乳糜漏，食管损伤导致食管瘘、纵隔感染。 如果病人术后突然高烧不退，如39℃，要考虑出现食管损伤、食管瘘，纵隔感染，要做食管镜检查或食管造影。

胸部损伤紧急处理分为入院前紧急处理和入院后急诊处理两部分。院前急救处理，首先要维持呼吸道通畅，控制外出血，临时固定长骨骨折，保护脊柱，不要进一步损伤。对开放性气胸要临时封闭，用凡士林封闭。如果呼吸极度困难，考虑张力性气胸，要穿刺，争取放置具有单向活瓣作用的胸腔穿刺针或胸腔闭式引流。 有下列情况需要急诊开胸，如胸膜腔内进行性出血、心脏大血管损伤、严重肺裂伤或支气管损伤、食管破裂、胸壁大块缺损、胸腔异物残留，这些情况要及时开胸处理。胸部创伤根据损伤是否造成胸膜腔与外界相通，分成开放性胸部损伤和闭合性胸部损伤。根据暴力性质不同，又分为钝性伤和穿透伤。钝性伤病人多数不需要开胸治疗，穿透伤相当部分病人需开胸手术治疗。

甲状腺钙化在良性结节和恶性结节中均可发生。甲状腺钙化可分为微钙化、粗大钙化、环状钙化。微钙化指甲状腺呈沙粒小体，是恶性肿瘤的特征性表现。在所有原发性甲状腺癌中，微钙化发生率为29%-59%，在乳头状癌中更为常见。超声图中微钙化表现为点状强回声不伴声影，良性结节中的浓缩胶质钙化常表现为类似甲状腺癌微钙化，但两者可以区别，前者后方可有混淆。粗大钙化是营养性粗大钙化，不规则，通常在组织坏死后显示为针状、片状或颗粒状钙化，常见于结节性甲状腺肿。粗大钙化和微钙化可以共同存在于乳头状癌，而对于髓样癌，粗大钙化是最常见的类型。在超声上粗大钙化显示为斑块样强回声，后方可以有声影。环状钙化多见于结节性甲状腺肿，但也可以见于恶性肿瘤。 通常良性结节环状钙化位于结节的外周包绕结节，有些结节周围环状的钙化斑有缺口，不光滑，不排除恶性肿瘤的可能。

良性纵瘤肿瘤通常能够治愈，绝大多数原发性纵隔肿瘤若无禁忌症，均应外科治疗。因为即使是良性肿瘤或囊肿，没有症状，但会逐渐增大，会压迫毗邻器官，甚至出现恶变或继发感染，所以一旦发现要采取手术治疗为宜，一般能够治愈。 以往纵隔肿瘤都需做较大的切口，如胸骨正中劈开、前胸切口，手术切口及创伤较大，手术时间较长，术后并发症较多。现在治疗通常是胸腔镜微创方法，对病人创伤小，手术时间缩短，恢复较快。所以，良性肿瘤一般能够治愈。