李照

胆囊结石预后如何需要依据是否进行手术治疗决定。如果不做手术，胆囊结石常见并发症，例如继发急性胆囊炎、胆管炎甚至引起胰腺炎，如果继发急性胰腺炎，预后一般较差，因为急性胰腺炎累及炎症范围较大，造成病死率和死亡率较高。胆囊结石手术以后预后较好，总体胆囊切除手术都是腹腔镜下完成，属于微创手术，术后恢复快，并发症少，所以整体预后良好。 胆囊结石保守治疗可采取定期随访复查，大部分预后较好，但部分患者因为结石逐步进展，可能再一次回到手术台接受手术治疗。手术治疗以后整体预后良好，属于中等小手术水平，不必过度担心。只要把握好胆囊结石手术适应症和禁忌症，积极完善术前检查，安全实施手术操作，可达到良好预后。无手术指征胆囊结石可以定期观察随访，但观察随访要有潜在的胆囊结石急性炎症发作风险。所以应该从两方面认真判断究竟何种患者应该进行手术，何种患者不应该进行手术，从而达到良好预后。

梗阻性黄疸需要依据梗阻原因决定是否手术。原则上梗阻性黄疸属于外科性黄疸，只要梗阻原因找到以后，一般都需要手术治疗解除梗阻。手术可以通过外科根治性手术方式或通过介入科的介入穿刺引流。梗阻性黄疸常见病因是胆管结石引起结石性的梗阻，属于良性病变。可能是胆管癌引起的恶性胆道梗阻，甚至胰腺癌、壶腹部癌或其它恶性肿瘤压迫胆管导致的梗阻性黄疸。 出现肿瘤引起的胆梗阻性黄疸时，需要认真评估肿瘤分期、分级、累及范围以及是否手术的可根治性和可切除性积极判断。首先解除胆道梗阻，判断梗阻原因。如果梗阻可切除，应该在肝功能恢复以后积极为患者实施手术切除。如果肿瘤已经属于晚期或伴有其它部位转移，解除梗阻以后可以考虑放置支架或通过化疗、放疗等姑息性治疗方式针对肿瘤进行处理，不用受助于更激进的手术根治性切除。所以梗阻性黄疸首先应该明确梗阻部位和梗阻性质、病因，针对病因采取针对性治疗，选择手术或保守治疗。

壶腹周围癌是十二指肠壶腹周围一类肿瘤的代称，所以有时候很难判断中晚期。因为每种肿瘤的类型不一样，比如十二指肠乳头癌、胰腺癌、胆管癌，每个肿瘤分期、分类都不一样，所以在临床上有时候很难去判断是否属于中期、晚期或早期。需要做相关影像学检查，比如CT、核磁来判断是什么部位的肿瘤；第二通过CT影像学检查，可以判断是否有周围淋巴结肿大，来评估是否有淋巴结相关转移；第三通过影像学可以判断周围器官，比如常见肝脏、肺等有没有远处肿瘤转移，这样通过肿瘤大小、肿瘤淋巴结是否转移、及肿瘤是否有远处转移综合指标，来判断肿瘤是属于早期、中期还是晚期。临床上并不能单纯直接判断患十二指肠壶腹癌是中期还是晚期。

壶腹周围癌的手术方式，在外科一般称为胰十二指肠切除手术，以外科手术医生的名字来命名，叫Kocher手术。切除的范围包括大部分胃、胆囊、胆管、胰头和十二指肠，所以切除范围累及器官较多。这种手术是耗时较长，一般需要6-7个小时左右，而且切完后需要消化道重建。比如胃切除了以后，需要做胃肠吻合；胰腺部分切除手术以后，需要做胰肠吻合；胆管切除手术以后，需要做胆肠吻合。所以这个手术工序特别复杂，术后出现并发症几率也非常多。术后常见并发症有各个吻合口瘘、消化道功能瘫痪、出血、伤口感染等。所以说胰十二指肠手术是外科除了肝移植以外，最大的外科手术。

对任何肿瘤都应该讲究早发现、早诊断、早治疗，对于壶腹周围癌也是一样。壶腹周围癌包括好多种类型肿瘤，在十二指肠壶腹周围，可能有十二指肠乳头癌、胆管癌、胰腺癌，这种情况下每一种肿瘤类型预后都不一样。但是还是那句话，早诊断、早治疗。如果肿瘤是在早期，实施根治性切除，患者预后非常好，可以达到长期生存；但是如果手术的时候已经有淋巴结转移，微血管癌栓及周围血管侵犯时候，这种手术效果就不太好。如果病理类型是胰腺癌，胰腺癌对化疗、放疗各方面都不敏感，术后用于辅助治疗手段非常少，所以这种即使做了根治性手术，有时候预后也往往差强人意。

胆囊内未见胆汁充盈一般是在B超报告描述，不代表胆囊的病理状态或胆囊疾病。正常情况进食以后，胆囊会收缩，胆囊内部没有胆汁充盈，不代表胆囊存在问题。所以解读B超报告时不一定抠字眼，要从宏观解读B超报告。胆囊内未见胆汁充盈只是描述进行B超时胆囊内部无胆汁。这种情况可能是因为结石，可能是因为进食以后导致胆囊收缩或因为胆囊萎缩导致。因为无功能胆囊，胆囊收缩功能不全胆囊，胆囊没有功能，所以B超可以看到胆囊内未见胆汁充盈。无功能胆囊属于病理状态的胆囊，一旦鉴别明确，可以针对性进行处理。因此，胆囊内未见胆汁充盈不用过度紧张，应该认真从宏观配合其它检查和临床症状综合解读。

肝血管瘤术后是否复发主要依据手术彻不彻底。因为肝血管瘤本身是良性肿瘤，不像肝恶性肿瘤那样涉及肿瘤复发，如果手术完整把肝血管瘤切除掉，不会复发。只要完整根治肝血管瘤，一般不会再复发，所以这些患者随访期限比肝脏恶性肿瘤可能更长，一般要求每年复查一次B超或CT即可。因为一旦根治性手术切除以后，肝血管瘤很难复发。 这也从另一方面决定对于肝血管瘤的手术指征把握不是那么积极，因为肝血管瘤可能一直长也不会很大，对人体无较大影响。这种情况的肝血管瘤建议就可以定期观察，不希望患者处于手术。因为毕竟切肝手术属大型手术，有时血管瘤本身没有带来较大危害，但手术切除以后会造成肝切除相关，例如腹腔积液感染、相关胆瘘并发症，反而增加患者痛苦。所以只要严格把握手术指征，术后不用担心复发。

任何手术都存在风险，胆管结石手术不例外。简单的胆管结石手术可以通过腹腔镜探查胆管切开取石手术的方式实施，手术一般并发症少，术后恢复快、风险较低，但不代表没有风险，例如会有术中出血、术后胆瘘等并发症发生。但是对于复杂的开腹、多发肝内胆管结石，手术风险可能会随需要切除部分肝脏而风险急剧增加，因为涉及切肝手术，风险难度增加。 肝内多发结石累及多节段胆管，同时合并胆管狭窄的情况，不只是切除胆管结石或切除肝脏那么简单，同时要涉及对狭窄胆管重建以及需要对狭窄胆管和肠道的胆肠吻合，所以对手术操作技术要求更加增高。同时术后发生吻合口瘘、吻合口出血、吻合口狭窄以及术后肠道粘连、腹腔感染等并发症的发生率明显增加。手术存在风险，依据手术切除范围和类型，风险构成不一，所以要认真慎重的对待每一次胆管结石手术。

胆囊结石现在常规已经通过腹腔镜微创手术进行治疗，属于较为安全的手术治疗方式。一般是在腹部打三个洞，一个洞通过充气把腹腔充满放进摄像头进行观察，另两个洞相当于医生左右手伸入器械进行操作。一般胆囊切除手术大概20-30分钟之内可以完成，所以手术创伤较小，术后患者大概6小时以后可以下地活动，正常可以进食流质饮食，所以恢复较快，整个住院时间大概2-3天，甚至当天可以出院。 手术属于简单手术，但每个人个体差异性不同，不是所有手术都简单，部分胆囊炎症反复发作，腹腔粘连甚至继发胰腺炎或继发胆管炎取石以后患者会造成解剖结构异常，反而手术时间可能会要高于正常的常规手术，甚至高于切开手术都有可能，所以并不能以手术难易度断然手术时间的长短。一般胆囊手术较为安全，手术成功率较高，手术并发症较小，大可不必过度担心。只要评估好手术适应症和禁忌症，认真选择好手术方式，可以安全度过手术难关。

对于任何恶性肿瘤，我们最关心的就是患者术后能够存活多长时间，术后有没有肿瘤复发等问题。而外科医生与肿瘤斗争了这么长时间，也没有完全能够达到根治肿瘤，所以术后很长时间需要患者严密随访，预防肿瘤复发。一旦出现复发，要根据肿瘤复发部位，累及器官数综合做出判断；如果局部复发可以考虑，患者一般状况好，可以考虑再次手术切除达到根治肿瘤；如果已经出现其他部位转移，甚至累及重要器官，手术并不能达到根治的时候，这种情况下就会放弃手术治疗，而采取一些全身性治疗方式，比如化疗、生物治疗、靶向治疗等。所以一般来说肿瘤复发，要根据肿瘤复发的部位和累及器官来综合判断。