徐风华

患者在食管、胃、十二指肠球部等部位的出血叫上消化道出血。上消化出血的病因认为有两个，一个是胃上部溃疡出血，即胃酸分泌过多。再一个是幽门螺旋杆菌感染，而现在又加了一种无幽门螺旋杆菌感染无溃疡。幽门螺旋杆菌感染是上消化道出血的主要原因之一。 上消化道出血最多见的原因是溃疡，消化性溃疡包括食管溃疡、贲门溃疡、胃溃疡和十二指肠球部溃疡。这种溃疡以中老年人多见。但因为生活水平和生活习惯的问题，现在年轻人的发病率也比较多。此外肿瘤也是上消化道出血的一个病因，肿瘤多半是在贲门、胃等上消化道部位出血。 另外与不良生活习惯也有关，比如暴饮暴食，出现恶心、呕吐，进而造成的贲门撕裂、食管溃疡。有的人不健康饮酒、吃烧烤，或者吃腌制品，就会造成食管、胃底黏膜的病变，有时出现大面积的糜烂，从而造成出血现象，这种出血在平时也经常碰到。 除此之外，有一种上消化出血即肝硬化合并食管胃底静脉曲张出血是相当凶险的。不仅吐血吐得厉害，并且排血较为严重，且这类出血处理起来较为困难，出血也比较急。

幽门螺旋杆菌感染后，其治疗方案有所不同，是在逐渐变迁的进程中。首先幽门螺旋杆菌最早是采取三联疗法，即一种PPI加上两种抗生素，先服用PPI，把胃酸的水平抑制到一定程度，再通过吃抗生素去维持，一般是吃10-14天。后期发现铋剂对幽门螺旋杆菌的治疗效果很好，因为死亡的幽门螺旋杆菌含有大量的铋剂，而没有死亡的幽门螺旋杆菌没有铋剂。 后来把铋剂也列入治疗方案之中，主张幽门螺旋杆菌的四联疗法，即一种PPI加上一种铋剂，主要果胶铋，再加上两种抗生素，服用方法都为2次/天。但是铋剂和PPI不能同时吃，因为铋剂对PPI有络合作用，会减轻PPI的药效，一般分开吃，两种抗生素可同时吃。两种抗生素现在用的比较多的是阿莫西林，服用剂量是1g/次，2次/天，克拉霉素0.5g/次，2次/天，这两种药可以同时吃，一般在饭后半小时以后再吃。前两种药在饭前吃，在饭前提前0.5-1.0小时左右吃，这样会比较合理，这个四联疗法是最基本的方案。如果有人出现药物过敏，根据医生的医嘱随时调整，因为抗生素有副作用，故一定要在医生的指导下调整用药。

通过大量流行病学调查，发现幽门螺旋杆菌诱发因素主要与经济状况、家庭出身环境、文化水平高低、职业特点、饮水等有关系，即与这五个方面的相关性比较高。经济条件、文化水平高、住宿条件好的患者，感染会相对低一些，而有某些职业特点的人群，比如医生，特别是消化科医生、老师、农民，幽门螺旋杆菌感染率比其它工种相对会明显增高。另外，与水源也有相关性，水源主要指的是饮用自来水，在偏远农村饮用的是湖水。而水质问题也可导致幽门螺旋杆菌的感染。通过大量流行病学调查，幽门螺旋杆菌的感染因素与吸烟、饮酒关系并不明显。

原则上幽门螺旋杆菌的检查主张空腹为佳。因为胃排空以后再服用胶囊，可以完全分开，此时再进行检测会更加充分。并且要在做胃镜之前先检测幽门螺旋杆菌，做胃镜以后再检测幽门螺杆菌，会将胃里面的胃酸环境和内部环境改变，再检测幽门螺旋杆菌则并不会检测到真实状况。所以主张在胃镜之前先查幽门螺旋杆菌，如果有的人很赶时间，主张空腹3个小时以上再来检查幽门螺杆菌。如果大家不赶时间，建议早上空腹来检查，效果是最好的。

幽门螺旋杆菌检测一个加号，首先要看化验单是什么类型的检测报告。如果是通过抽血以后发现，加号提示幽门螺旋杆菌抗体是阳性，这时并不是治疗标准，一定要通过进一步检测才能确诊。这时推荐的检测方法是呼气试验，可作为是否要做进一步治疗的依据。 如果本身通过碳13、碳14的呼气试验检测出幽门螺旋杆菌一个加号，或者幽门螺旋杆菌阳性，再加上一个数字。比如碳14的呼气试验是一个加号，可能要大于100(dpm/mmolCO2)；碳13的呼气试验是一个加号，可能要大于4‰。这时一个加号说明患者是有幽门螺旋杆菌感染则需要治疗。如果仅仅是抗体阳性的加号，并不是治疗的标准，需要进一步确认，建议通过呼气试验检测后再确诊。

首先要进行胃镜检查，如果上消化道无异常，下一步考虑做肠镜检查，做肠镜的目的是要明确下消化道的基本情况，即排查血是从哪里来的。如果胃镜检查是好的，但患者有排血或者鲜红的血水便时，这时要做肠镜，观察大肠有没有问题，下一步再排查小肠。 其次排查小肠主要是有两个方法，一种是先做小肠的三维成像，检查小肠内有没有包块、有无间质瘤或者肿瘤，如果是确认有异常，需要明确治疗方法，下一步应在基本保守内科治疗的同时考虑手术治疗。如果没有发现什么异常，则在稳住生命体征的情况下，要进一步做胶囊内镜。做胶囊内镜的目的是观察小肠里内血管有无异常，有没有血管畸形或其它病变。因为小肠的炎症性病变或者小肠糜烂等情况也会引起出血，所以只要明确部位，最终可通过外科手段来干预。

通过医生的诊断，怀疑是上消化道出血，或者是考虑为上消化道出血的情况，首先要给患者尽早做胃镜检查。因为胃镜不仅具有检查作用，也可在内镜下治疗。只要患者生命现象、生命体征都是平稳的，这时应积极治疗，无需挑选时间，无论是白天还是晚上。出血以后血色素会降低，但是不是很低，心率有时候较快，但也不是很快，血压也不是很低，患者可以耐受的情况下，经过医生评估，患者应该可以耐受胃镜检查，这时候要积极进行胃镜检查。 这种患者做胃镜检查或者做胃镜下治疗时，往往是不能做麻醉的，多半是在清醒状态下进行。患者因为出了血，可能胃腔内或者食管腔内还有血凝块，做麻醉的过程中会怕患者出现误吸现象，因为麻醉状态下患者没有呼吸感觉，吸到气管里面从而产生吸入性肺炎，所以要在清醒状态的时候做。如果患者出现呕吐反射，自己会把血凝块等东西呕出来。所以总体上来讲，只要患者生命体征平稳，胃镜是越早干预越好。

幽门螺旋杆菌感染可能会引起口臭，但是口臭不一定是由幽门螺旋杆菌引起。口臭有很多原因，包括牙龈病变、牙周病变、口腔黏膜病变等。此外，年轻人分泌功能会紊乱，也会引起口臭，故不能把幽门螺旋杆菌感染和口臭划等号，也不能反过来推论，都属于不正确观点。但是有的患者经幽门螺旋杆菌治疗后口臭症状较轻，后期幽门螺旋杆菌感染不存在，这时检测幽门螺旋杆菌是阴性，但是又出现口臭。这时不主张抗幽门螺旋杆菌治疗，因为幽门螺旋杆菌检测是阴性，这时口臭不单纯是由幽门螺旋杆菌本身引起。

消化道出血发现大便排出来的是黑便，首先要高度警惕，不要以为是食物结构变化造成，要积极就医。首先会检查大便常规，判断这种黑便里面到底是什么东西，将大便性质分析清楚，如果发现确实是因为出血引起的黑便，医生会很快制订出治疗方案。 在大便或血常规中如果提示有贫血，而且大便有发黑，潜血是阳性，这时肯定是消化道出血。比如有的黑便是很干的，感觉次数不多，这时提示上消化出血可能性大，多半是胃、十二指肠多发性溃疡。有的怀疑是肿瘤性病变，出血量比较少，一般要及早借助胃镜明确病因，确定是肿瘤或者是溃疡后，再进行相应的治疗。此种情况下出现黑便，再就医前千万不能进食，因为进食以后会引起出血加重。

下消化道出血，多半是指小肠和大肠。下消化道出血和上消化道出血会有典型不一样的症状。上消化道出血可能有黑便，而下消化道出血颜色以鲜红为主，出血量有时会较多，出现吐血的几率较小，即吐咖啡色样或吐血性的胃内容物的可能性较小，但往往会出现解黑便或者是解少量的黑便和血便。 如果怀疑是消化道出血，患者来了以后首先要查胃镜，发现上消化道无异常，可能是下消化道问题。则在治疗的同时，要进一步做结肠镜，把上下消化道、结肠观察清楚。一般一天之内会很快看完，就能明确清楚。如果两边都无异常，由于小肠是人体内很大的器官，相对是一个盲区，很难被发现，因此在寻找病因同时要积极治疗，要稳住患者的基本生命体征，使用收缩血管、支持营养的药物，且必要时还应进行输血，维持患者基本生命现象。 如果经胃镜、结肠镜检查后发现没有异常，可考虑小肠出血，在治疗的同时，要进行小肠方面的相关检查。可以先做小肠三维成像，就是CT检查，观察小肠里面有异物。因为小肠内最多见有间质瘤存在，特别是年轻人易好发间质瘤。所以观察有无间质瘤、包块或肿瘤性增生。如果发现是哪那个部位的异常，下一步要考虑手术探查，手术时可把瘤体切除，出血自然会治愈。如果没有发现异常，这种患者往往考虑有血管畸形，有时候要通过胶囊内镜等方法来明确和诊断。