张进珍

糖尿病肾病一般按照肾损伤程度可分成五期，具体如下： 1、第Ⅰ期：即肾小球高滤过和肾脏肥大期，此期改变和高血糖水平一致，血糖控制后即可得到部分缓解，肾脏组织尚无损伤； 2、第Ⅱ期：又称正常尿蛋白尿期，此时肾小球滤过率高出正常水平，肾脏病理表现为基底膜增厚、系膜基质增多，运动后尿白蛋白排出率明显升高，一般大于20µg/分钟，休息后可恢复正常。如果此期可良好控制血糖，患者可长期稳定处于该期； 3、第Ⅲ期：早期糖尿病肾病期，又称持续微量白蛋白尿期，此时肾小球肌酐清除率开始下降，肾脏病理出现肾小球结节样病变和小动脉玻璃样变。尿白蛋白排泄率持续升高，一般在20-200µg/分钟出现了微量白蛋白尿，此期患者血压开始升高，一般用ACEI或ARB类药物治疗，可减少尿白蛋白排出，延缓肾脏病进展； 4、第Ⅳ期：临床糖尿病肾病期，持续大量白蛋白尿一般＞200µg/分钟以上，或24小时尿蛋白定量大于0.5g/天，一般30％患者可出现肾病综合征表现，此期尿蛋白不随肌酐清除率下降而减少。患者一旦进入Ⅳ期，病情常呈进行性发展。如果不积极地加以控制，肌酐清除率平均每个月均会下降达1ml/分钟； 5、第Ⅴ期：终末肾衰竭期，肾脏肌酐清除率小于10ml/min，尿白蛋白量因肾小球硬化而减少，尿毒症症状明显，需开始透析治疗。 一般将Ⅰ-Ⅲ期分为早期，Ⅳ-Ⅴ期称糖尿病肾病晚期。

糖尿病肾病现阶段尚无法彻底根治，但通过调整饮食、控制血糖、按时服药、定期复查，可控制疾病发展或减轻系列症状。糖尿病肾病治疗关键在于早期治疗，根据肾脏病变过程，可将糖尿病肾病病变分为两期，即早期和晚期。早期糖尿病肾病导致肾脏病变不强烈，症状表现较轻微，或多数症状根本未出现，化验尿微量蛋白阳性，一般人不检查或不就医，即无法及时发现。如果此时可得到及时有效的治疗，即有治愈可能。 糖尿病肾病早期病情多不严重，此时进食治疗主要控制疾病发展，避免继续恶化。首先需积极控制血糖，将血糖餐前和餐后控制在合理范围内，其次需控制血压，同时需积极降低尿蛋白，此期微量蛋白可通过服用ACEI或ARB类药物，或口服百令胶囊，防止肾脏间质纤维化。 如果糖尿病肾病治疗不及时，导致病情发展到晚期，病情加重，可能出现各种并发症，给患者带来较大痛苦。随着病情发展，并发症增多，从轻度水肿逐渐发展至大面积水肿，开始出现尿蛋白，且尿液中蛋白质逐渐升高，血压开始顽固性升高，肾小球和肾小管基底膜增厚。肾小球和肾小管上皮细胞肥大，系膜基质增厚，小动脉壁玻璃样改变。此时肾脏损伤过重，无法通过药物手段修复肾脏，恢复功能，仅能进行透析治疗，改善症状，延长患者生命。

糖尿病肾病患者，推荐早餐有三种，具体如下： 1、可饮一杯牛奶进食一个白水煮鸡蛋，炒二两小白菜，进食一两馒头； 2、可饮200ml燕麦粥，豆腐干拌芹菜二两，进食手掌心大小一节红薯或南瓜； 3、饮杂粮粥150ml，小西红柿一把，蒸鸡蛋一个，素包子一个等。 糖尿病肾病包括微量蛋白尿，大量蛋白尿或肾功能衰竭，肾脏透析等多个阶段从饮食方面入口，可有效地降低血糖，减轻肾脏负担，延缓肾脏病损伤。糖尿病肾病患者饮食需注意避免以下几点： 1、尽量避免进食含糖量高的食物，如含糖面包、蛋糕和牛奶，炒菜尽量别放糖，正常进食也应避免加糖； 2、少油：尽量避免进食油煎、油炸鸡腿或外面的烧烤、丸子汤、鸡汤等，尽量改用清蒸方法加工食物； 3、限制蛋白质摄入：每天摄入蛋白总量一般0.8g/(kg·d)，建议患者食用优质蛋白，如鸡蛋、牛奶和瘦肉。简单而言，每天鸡蛋不超过一个，牛奶不超过200ml，瘦肉不超过一个手掌心大小。如果纯素食患者，可食用黄豆做的豆腐，不可超过二两； 4、注意尽量减少淀粉高的食物的摄入，如土豆、藕，避免进食坚果类食物，如花生、瓜子和开心果。

糖尿病肾病服用中药一般最长不超过一个月即需进行复查随诊。根据患者症状、舌脉，以及合理中医辨证进行治疗。糖尿病肾病为糖尿病的严重并发症，糖尿病确诊20年以上患者，出现临床蛋白尿患者可超过一半。 糖尿病肾病为缓慢而持续进展的疾病，从早期微量蛋白尿到临床蛋白尿，到晚期大量蛋白尿、肾功能衰竭，合并严重心脑血管疾病、肾性贫血、电解质紊乱，临床表现差异大。早期糖尿病肾病患者需每周监测血糖情况，每3个月复查一次尿常规、尿微量蛋白、24小时尿蛋白定量，每半年复查一次血肌酐、糖化血红蛋白、肾脏彩超。晚期糖尿病肾病病情较重，需每个月化验上述指标，且需化验心血管相关指标，糖化血红蛋白和血清电解质情况来早期发现相关并发症。

慢性肾炎中医用辨证论治方法分虚证和实证进行治疗，虚证大部分人可观察到疲乏无力、久坐不动、腰膝酸软、食欲下降、不愿饮水等症状。一般可见到脾肾气虚或肝肾阴虚，脾肾气虚患者，多用参芪地黄汤，如党参、黄芪、白术、茯苓等加减治疗脾肾两虚、肝肾阴虚症状。此外，还可见到手足心热、头晕耳鸣、心烦失眠等症状，常用一贯煎和六味地黄丸进行滋补治疗，可见到枸杞子、山药、山萸肉、熟地等。 实证常见血瘀证或水湿证，血瘀证常由于疾病时间较长，或长期受寒，血液运行不畅快，血液凝滞体内，可见到皮肤瘀斑、关节疼痛，局部可摸到包块、肿胀疼痛。多用桃红四物汤活血化瘀治疗，如桃仁、红花、赤芍、丹参、川芎。水湿证大部分由于长时间居住潮湿区域，或经常冒雨淋水、经常饮酒等。水湿邪气可阻滞身体阳气运行，可见到身体沉重、关节肌肉酸痛、容易腹泻等。临床常给予茯苓、泽泻、薏苡仁、苍术等药物进行健脾利湿治疗。 中医药在慢性肾炎的治疗中发挥着重要作用，中医认为有诸内必形于外，即经络脏腑有病变，一般通过生物磁场传输到体表，即可出现相应症状，如水肿、蛋白尿、血尿、面色无华等，医生即根据患者症状或舌脉具体辨证进行具体治疗。

一般来说血肌酐正常标准值为44-133μmol/L，当血肌酐超过133μmol/L时即意味着肾脏出现损伤，已成为肾功能不全、肾功能衰竭，但临床上根据血肌酐高低还将肾功能衰竭分成不同时期，血肌酐在133-177μmol/L时为肾功能代偿期，血肌酐177-442μmol/L为氮质血症期，血肌酐＞442μmol/L为肾功能的失代偿期，当血肌酐值超过了707μmol/L称为尿毒症期。 血清肌酐浓度变化主要由肾小球排出毒素的能力决定，肾小球滤过能力低，肾脏排出毒素能力逐渐下降，血肌酐浓度即逐渐转增高。血肌酐高出正常值多数意味肾脏已受到损伤，血肌酐为临床准确反映肾实质受损情况的指标，各家医院因化验方法有所不同，化验结果有少量差异。随着血肌酐升高，患者一般出现多个系统功能障碍。 因慢性肾功能衰竭起病隐匿，早期症状常不容易引起重视，患者就诊时不少已进入了晚期，因此临床对于不明原因的恶心、呕吐、乏力、面色萎黄、血压升高等，应警惕慢性肾衰的存在，及早就医治疗。

对于肾病患者能否生育无法一概而论，因不管健康人或本身即为肾脏病患者，怀孕对母体均属于巨大考验。即不管有无疾病，怀孕均有风险。女性肾脏病符合下列四项条件，一般即可进行怀孕： 1、肾功能正常或接近正常，肾小球肌酐清除率＞70ml/分； 2、血压正常，一般高压在120-130mmHg，低压在80-90mmHg； 3、24小时尿蛋白＜1g； 4、肾脏病理中无严重血管和肾小球间质病变。 慢性肾功能衰竭早期患者符合上述条件可进行怀孕。慢性肾功能衰竭中度患者肌酐清除率一般在30-60ml/分钟，血肌酐通常在124-168μmol/L，此时怀孕风险高，母体可能迅速发展为尿毒症。胎儿容易出现营养不良、低体重、早产危险增加，不建议怀孕。对于慢性肾功能衰竭重度或尿毒症透析患者，不适合怀孕。因长期透析患者怀孕合并症较多，临床上成功妊娠案例几乎没有。怀孕后，母体会发生容量负荷过重、高血压恶化、心力衰竭或出现先兆子痫，存活婴儿常有显著发育迟缓。肾移植患者如果移植已超过2年，一般健康状况良好，肾功能稳定，抗排斥药物应用已处于维持量阶段，血压控制良好，尿蛋白轻微，也可怀孕。因此，能否怀孕应根据具体情况，结合医生建议决定。

水蛭治疗肾功能衰竭合并高凝状态属于血瘀证患者，疗效较好。血瘀证为肾功能衰竭患者重要的一种标识证，瘀血为疾病本身的一种病理产物，反过来也为肾功能损害加重的主要因素。瘀血可导致血液运行不畅、气机不利，加重肾脏脉络受损，使肾脏失去濡养。肾功能衰竭为各种肾脏病发展到后期的一种临床证候综合群，此时由于大量代谢废物在体内储留，机体多个系统受累，可出现全身多系统损害。临床常见到恶心、呕吐、食欲不振、疲乏无力、口有胺味、皮肤瘙痒、胸闷气喘、肢体浮肿等较多症状和体征。因此，肾功能衰竭治疗为针对多个系统、多个症状进行的一种综合治疗，而非某一种药物即可进行全方位治疗。 中医辨证论治肾功能衰竭不同证候使用不同方法，可见到温阳益肾法、滋阴补肾法、补肾填精法、健脾益气法、辛开苦降法、泻肺行水法、平肝熄风法、活血化瘀法等。水蛭为传统中药，属于活血化瘀药物，有破血通经、消除瘀血、消除疹块的作用。现做动物实验研究慢性肾病大鼠，被灌喂水蛭粉可抑制肾脏组织中转化生长因子β2和四型胶原的表达，从而起抑制肾间质纤维化进展，可有效延缓肾功能进展。如果肾功能衰竭，中医辨证为瘀血内阻证，在医生指导下可适量服用水蛭粉1-3g/天或口服水蛭胶囊进行治疗。但需注意，如果有消化道出血、鼻出血、牙龈出血、皮肤瘀斑，月经过多及肝功能异常患者，不可使用水蛭治疗。但需提醒大家，需在医生指导下合理使用，不得擅自取用。

成年人过敏性紫癜性肾炎治疗重点为积极控制免疫炎症反应，抑制肾小球系膜病变，延缓肾功能损害，同时对肾脏以外皮肤、关节或胃肠道进行相关治疗。患者应避免过敏原、多休息、减少活动，并注意低盐饮食，严格限制饮水和输液量。避免进食大量肉类、海鲜类食物，应选择均衡有营养的食品，可进食维生素、葡萄糖酸。同时，应给予抗过敏治疗，腹痛、黑便患者必要时需禁止饮食，可给予质子泵抑制剂治疗。 对于只有镜下血尿或病理类型轻微患者，可能可自行缓解。如果尿蛋白量少，肾功能正常，医生将给予ACEI或ARB类药物进行治疗。如果尿蛋白中量，血尿也不多，肾功能相对正常，可加用激素治疗。如果尿蛋白大量、血尿，出现低蛋白血症，水肿明显，还应联合免疫抑制剂治疗，如环磷酰胺、雷公藤、环孢素等药物。如果肾功能快速恶化，几周内出现肾衰竭，需激素或免疫抑制剂进行冲击治疗。 中医一般分实证和虚证治疗，热迫血行实热症，常见到口干咽燥、面色红赤、咳嗽咳痰、尿浓茶色、紫癜色鲜红，可给予犀角地黄汤加减治疗。气不摄血的虚症可见到面色萎黄、疲乏无力、不思饮食、紫癜色一般呈淡红，可给予归脾汤治疗。 总之，过敏性紫癜性肾炎为全身小血管出现炎症和出血的一种疾病，但炎症和平时的红肿热痛炎症不同，抗生素治疗无效果。过敏性紫癜属于一种儿童常见病，成人如果患有过敏性紫癜性肾炎，一般病情较重，需积极到医院治疗。

过敏性紫癜性肾炎不属于传染病，不具有传染性。传染病一般由病原体引起，可引起广泛流行。如冬天在流感高发季节，抵抗力下降健康人通过口鼻或黏膜接触流感患者打喷嚏或咳嗽传播出来流感病毒，可能发生流感。而过敏性紫癜性肾炎为一种免疫变态反应性疾病，指患者接触导致过敏的药物或食物，或患者感染细菌、病毒病原菌，造成患者出现过敏现象。患者可出现紫红色皮疹，以及关节疼痛，还可能出现腹痛、腹泻等症状。 过敏反应本质上属于一种小血管炎症、坏死和出血。肾脏属于一团小毛细血管组成的器官，故过敏导致的小血管炎情况下即可出现肾炎表现，表现为蛋白尿、血尿。过敏性紫癜性肾炎并非由病原菌感染肾脏直接导致，健康人接触紫癜性肾炎不会感染，故过敏性紫癜性肾炎不存在传染性。