张智辉

动静脉内瘘如果形成动脉瘤样改变，需要及时进行治疗，首先要由透析通路的医生进行判断。动静脉瘘静脉会不断的扩张或变大，只要能够具有一定的血流量，而且不影响使用，可继续观察；如果达到一定的程度，比如有可能要破裂，可能要感染，可能会血栓越积越多，甚至导致患者整只手远端的肿胀等情况，或者是头部、手部，整个很重、很沉，影响到日常生活，出现以上等情况下都应该需要处理。 针对动静脉内瘘的瘤样扩张，常用的还是外科方法，因为介入方法主要是把进行端狭窄的部位给予扩开，使血流通过。但是较大的瘤体在外周，一般都需要外科手段解决，具体如下： 1、一种是把较大的内瘘结扎、切掉，在别的部位再长瘘，这是最简单的方法； 2、如果有动静脉内瘘瘤样扩张，还有挽救的机会情况，可以进行减容，通过修补把瘘管的瘤样扩张减轻，再缝回缩窄，变成相对细小、比较均匀的瘘管，可以继续使用； 3、可以把瘤样的血管切除，再接段血管，把瘤体切掉的部位再接起，或者使用人工血管，把瘤体切掉的部位通过人工血管再桥接起来，也是一种有效的办法。 总之，需要因人而异，根据瘘管的特点设计动脉瘤的治疗，让瘘管尽量保住，能够继续使用，应是比较理想的方法。

内瘘的使用期限基于多种因素，首先是内瘘建立的情况，其次是在内瘘使用中的维护情况，再就是本身瘘内膜增生的产生结果，是否由于狭窄太过严重等因素决定。 每个内瘘的个体不一样，比如个别患者可以使用十几、二十年，而一次都没有进行镜内球囊的扩张，一直使用良好。但是也有部分患者，建立完成以后没用多久就会出现问题，所以因人而异。 总体来讲，自体内瘘的使用目标，至少能够到1-2年以上再进行维护。人工血管的目标参照指南是使用2年以上，但是相对会比较困难，通过第2次维护完成以后，通畅率都会比较理想。 因此内瘘的寿命，内瘘的期限长度，取决于内瘘本身，也取决于医护人员针对性的关注和维护，也包括患者整体的全身情况等因素所决定。

临床中会遇到内瘘建立完成以后，部分患者出现急性的心衰情况，因为动脉血必然通过瘘管回到静脉，短时间内的回心血量太大，可能会引起心衰。出现此种情况比较棘手，因此，在内瘘的建立指南里，针对心功能的判断非常重要。 如果心功能能够达到做内瘘的标准，就可以进行内瘘。比如射血分数很低，才三十几、二十几，本身心功能已经很差，处在代偿边缘，比如稍微活动都会有点气促，或者是不能平卧，相对心功能已经比较差。在此种情况下，如果再进行内瘘，必然会增加心脏的负担，如果心脏的负担超过了能够代偿的负荷范围，必然会引起急性的心衰。所以内瘘在建立的时候对于心功能评估应该是一种常规，一定要做。一旦出现心衰就会很被动，需要马上进行透析和处理，通过药物和透析的方法纠正患者的心衰。一般体内会水流太多，特别是之前不规律的透析，甚至有些患者没有做过透析，需要在紧急的情况下把过量的水透析掉，患者的心衰都会得到比较好的纠正。但是预防也最重要，首先判断患者的心功能是否合适，才能进行内瘘，这是比较正确的方法。 总而言之，针对手术前的心功能的准确判断，对于手术当中的细节好好把握，做好手术后的详细观察，从开始到中间到最后，做好每个环节,对于患者的心功能会是比较好的保证，对于预判、预后都可以得到比较好的结果。

如果血管条件不好，需要进行透析的通路问题，可以通过人工血管建立动静脉内瘘。很多患者也会存在疑问，自身血管都不能使用，人工血管如何放置进去。 通过使用人工血管将动脉接在一起，动脉血就会通过人工血管，一端与静脉接上，动脉血可以通过人工血管回到静脉里面，完成了动静脉内瘘的建立。 患者透析就可以通过这条人工血管穿刺把血液引至透析机里，透析完成以后，血液回输到人工血管的另外一端，穿刺进去，血液再回流到静脉，则为最常见的人工血管动静脉内瘘的建立和使用。 人工血管动静脉的建立和使用，对于部分血管资源耗竭的患者具有重要作用。如果没有自己的血管，或者没有人工血管，只能依靠中心静脉的导管完成透析，中心静脉导管放久以后就会产生很多的并发症。 因此，根据国家指南的推荐，包括世界部分的指南推荐都是首先建立自体的内瘘，如果自体内瘘血管资源不够，条件不好，就会再继续建立人工血管。因此人工血管的内瘘，对于血透患者具有非常的重要意义。

内瘘狭窄在介入技术发展以前的情况下，最常用的办法是外科手段。具体如下： 1、通过把狭窄的部位切掉，再拿血管吻合，或者是极限狭窄，切掉以后再把两端血管拉起吻合，解决局限的狭窄； 2、取其它的静脉接上或者用人工血管连接，把狭窄切完以后再续接起来； 3、对于弥漫性的狭窄，很多部位截断的狭窄，采用外科方法其实是比较被动。因为非常局限，如果通过其它血管来接，基本摒弃了原来的内瘘。 目前主流的方法是用通过介入的方法，通过球囊扩张的方法使内瘘狭窄的部位进行扩张。世界上的内瘘维护最主要还是通过球囊进行，把内瘘狭窄扩开，当然，如果有些部位反复的扩张还是很狭窄，也可能要放一些支架，把狭窄的部位撑住，使其不回缩。 通过介入治疗方法的普及推广，内瘘狭窄让医生或者患者都得到较为清晰的认识。很多患者内瘘狭窄，经过治疗可以使用很久。但是尽量避免内瘘狭窄到快关闭的状态，则意味着内瘘在狭窄的基础上可能形成血栓，也会完全闭掉。相对的处理就很被动，需要把狭窄部位扩开，又要通过药物的方法把血栓溶解掉，或者用球囊挤压的方法把血栓挤碎溶解，才能够解决狭窄的问题，又能把狭窄基础上形成的血栓一并处理，才能使内瘘继续恢复到使用状态。 总而言之，内瘘一旦出现狭窄，需要经过合适的评估，在评估的基础上，早期合理的干预，使狭窄得到缓解，血流恢复通畅，让生命线能够较好的维持。

动静脉内瘘的使用对于患者非常重要，动静脉内瘘的穿刺是患者进入血透室最关键的环节。在血管科医生或者透析通路医生建立完成以后，始终都要到临床透析室里使用。因此，透析环节非常重要，穿刺方法也有很多的相应教程，教材展示的非常清楚。其注意事项如下： 1、建议患者对于内瘘开始穿刺的时候，首先要对内瘘经过充分的评估，根据内瘘的特点，绘制出一张内瘘的图谱，在图谱的基础上进行设计、计划。在计划的基础上根据步骤，布置相应的时间点，有规划的进行透析计划； 2、穿刺需控制进针的程度、拔针完成以后按压的时间，压迫的力度不能太紧，也不能过松，以免引起出血，按压太紧则可能会逼掉等环节。 其中很重要的是作为血管外科医生，经常会处理到部分患者内瘘穿刺的时候把后壁穿破，因此，虽然穿刺是日常工作中很常见的细节，但是相对于患者则非常重要，穿刺效果其实是内瘘维护良好的前提。如果整个穿刺环节顺畅，患者内瘘使用也会更持久。

动静脉内瘘手术以后的注意事项主要包括以下几个方面： 1、首先要注意完成手术以后，如果在医院或者是准备出院的时候，医生会交代手术中的情况，会给患者朋友或者家属交代清楚。开始时要注意术后伤口会不会出血、渗血，需要注意是否出血或者血肿，也是医生比较关心的问题； 2、内瘘接完以后是否通畅，震颤及杂音、充盈情况如何，是判断内瘘建立是否成功的近期因素； 3、患者朋友回家以后，应该注意整个内瘘的锻炼，包括内瘘日常情况，医生教给患者如何触诊、如何听诊，让患者可以自行判断内瘘是否通畅及使用的情况。具有以上常识，非常关键，这条生命线需要患者朋友们首先要把握在自己手里； 4、避免进行抽血、测血压等针对内瘘具有影响的操作，向医护人员交代做瘘的手臂，避免测血压、抽血等检查，因这个常识现在均已普及，医护人员一般都会予以理解。

部分患者做完动静脉内瘘手术以后会出现手肿，其实是预料中的事情。如果出现水肿情况不用太过担心，只要患者的回路静脉能够通畅，相应的水肿也会慢慢消退。人体其实是非常神奇的机体，必然会对已经出现的问题，通过代偿会重新塑造整个循环的回路，进而慢慢习惯高血流量的情况，远端组织的水肿消肿也都会慢慢回流恢复。刚建立内瘘的时候，特别是部分人工血管完成内瘘的患者，需要注意适当的抬高患肢，进行适当的活动，使水肿能够尽快的消退，让内瘘能够尽早更好的恢复理想状态。

动静脉内瘘术后手肿，临床称为肿胀手综合征，手肿包括多种原因，具体如下： 1、首先是因为原来静脉里流的是静脉血，静脉本身的回路压力较低，当动脉血灌注进来以后，刚完成手术以后，整个静脉系统里的血压压力升高，手会短时间发肿，在手术后患者中是常见的反应； 2、最典型的是人工血管，自体瘘管虽然有点手肿，但是瘘管要经过6周、8周甚至12周的发育，瘘管的血流量才会慢慢变大，肿胀的过程其实不会很严重。但是人工血管不同，做完以后的血流会突然间的通过瘘管，人工血管一直回到静脉里面，血流量会很大。人工血管需要打通皮下隧道，整个皮下的隧道里面部分人工血管会渗出，称为微孔样的类似血清样渗出，部分患者会导致血清肿，或者是局部的组织反应渗出。人工血管做完的手肿在临床中其实比较常见，甚至非常严重，会导致肿胀很严重，甚至引起张力性水泡，通过回路的慢慢适应和血管的重塑等，多数人工血管的肿胀，1周、2周、3周会慢慢消退，甚至到4周以后，正常情况会消退很好，与对侧手掌相比除了人工血管以外，无其它区别。通过手术后判断出现相对正常的一些肿胀，无论是自体瘘或者人工瘘，但是有种情况是因为回路的静脉不好，比如做完瘘以后，在上游血管不通或者是狭窄，一旦出现肿胀，问题相对比较严重，需要进行处理； 3、很多患者因为早期治疗置留过中心静脉管，因为对中心静脉的刺激很大，所以会产生中心静脉的狭窄，等同于总开关可能会关闭。如果回到心脏中心静脉狭窄甚至闭塞，在外周又建立内瘘，就会出现很大的问题。因此，在建立瘘的时候应该评估整个回路的静脉，包括中心静脉的情况，以此避免严重的肿胀。

动静脉内瘘具有并发症，会形成狭窄，甚至闭塞。还有一种情况就是内瘘形成血栓，其实就是血液在透析内瘘的瘘管里凝固，血液在体外变成血凝块，血凝块把瘘管堵住，血流就无法通过，通常比喻水管里面如果有机械垃圾陈积，水流一定是无法通过，同样道理，内瘘里面如果血液形成血凝块，就是血栓一旦形成，意味着瘘管就会失去功能。形成血栓有多种因素，具体如下： 1、最常见的是狭窄，内瘘本身已经狭窄到一定的程度，血流此处产生变化，狭窄到一定程度必然会堵，血液是有细细胞成分的，血小板、血细胞、红细胞聚集在一起，慢慢就成形了血凝块； 2、另外一种因素是因为不断的穿刺，血管壁的损害，导致创伤部位容易长出血栓； 3、还有一种情况是患者突然间血压降低，血流在血管里如果流速缓慢，也很容易长出血栓。 具体的原因就是由于血管的损伤、血管的狭窄和血压的降低等因素导致内瘘容易生长血栓。内瘘一旦长出血栓，就要及时的到医院，让你的透析的医生去判断，目前这个血栓情况是怎么样的，是该溶栓、球囊扩张，还是要及时的切开取栓等等，交给医生或者护士进行具体的操作。 首先要及时发现内瘘可能会长血栓，意识非常关键。新鲜血栓处理时相对比较容易，如果血栓时间过长，处理起来就很棘手。因此作为患者朋友，一定要时时刻刻知道内瘘是否通畅、是否可能长血栓。