干耀恺

骨不连会不会疼痛，要分是在负重关节，还是在不负重关节。人是直立行走的动物，下肢股骨或者胫腓骨出现骨不连的情况，在负重时肯定有酸痛、不舒服的感觉，出现跛行。上肢肱骨、尺桡骨出现骨不连，在旋转或抬举、拎重东西的时候也可以出现酸痛、不舒服。在手指小骨头上，因为不怎么负重，甚至感觉不到损伤，因为已经时间非常长，骨不连可以超过九个月，后期在抓握的东西的时候，可能不舒服，但是没有明显疼痛的感觉，可以形成假关节，但是可以造成功能障碍。 骨不连是骨科创伤后的常见并发症，是骨折在规定时间内没有愈合导致，后期会出现髓腔封闭、骨折端萎缩，也可以出现整个局部增厚。病程时间超过九个月，而且连续观察数月仍没有愈合，称为骨不连。

拇外翻手术以后的注意事项，比如Scarf截骨或者远端截骨以后，一般进行软组织手术，手术以后不能立即负重，但可以下地，买前足减压鞋，足跟行走，前足不负重，但是下地以后可能出现足部肿胀，因为足部离心脏比较远，在下地以后受伤部位的血管扩张出现局部充血、淤血比较常见的，所以一般不建议多下地。手术以后2-3天可以穿前足减压鞋在家里面适当走，或者上厕所，或者做必须下地的活动，建议足部抬高。到1个半月以后，通常骨折一般都能够愈合。 在愈合的同时，要有拇外翻的矫形绑带，在手术以后基本上要绑1个半月到2个月，不是24小时都要绑，一般性建议24小时里绑18个小时左右，可以每天多次拿下来进行拇趾跖趾关节活动，避免跖趾关节僵硬。早期可以适当制动时间长，后期活动时间稍微长，但是通常在1个半月到2个月，建议到医生那重新复查复片，观察截骨后愈合的情况。

通过拇外翻的角度测量，可以对拇外翻严重程度进行评级。15°-20°就是轻度拇外翻，25°-40°是中度拇外翻，大拇趾外翻在负重的时候超过40°，就是重度拇外翻。另外，还可以根据第一跖骨和第二跖骨之间的夹角，进行拇外翻评级，超过9°就是轻度拇外翻，9°-12°就是中度拇外翻，超过12°就是重度拇外翻。另外，同样可以根据第一、第二跖骨跖骨尖角，就是IMA角分级，小于13°是轻度，13°-16°是中度，大于16°是重度，这都是影像学的观察。 实际上拇外翻的轻重程度要根据患者实际情况，可能已经存在拇外翻的并发症，拇外翻母囊炎、拇趾和第二脚趾骑跨、中间出现痛性胼胝、前足出现前侧痛，是不是同时合并平足、前足明显外翻、扇形足、前足畸形。同时，还有患者可能合并类风湿关节炎，类风湿关节炎的患者拇外翻可能越来越重，特别是同时合并类风湿关节炎，又有糖尿病的患者。痛性胼胝可以出现慢性溃疡，一旦出现溃疡以后，糖尿病足要截肢，这都是要关注的问题。

骨不连为骨折最严重的并发症，它的原因有很多。骨不连治疗的原则是固定加植骨，植骨中的金标准是自体骨。常选的取骨部位是髂骨，把取下来的自体骨植到骨不连的区域，骨不连区域清创以后，把骨头植进去，进行坚强内固定。也有治疗用人工骨，治疗骨愈合其中重要的几个因素是骨传导性、骨诱导性、成骨能力，自体骨同时含有这三项能力。一般的人工骨通常只有骨传导性，就是骨细胞能够通过人工骨爬过去，起桥接作用，骨折区进行愈合，人工骨自身往往没有成骨能力。现在有干细胞富集技术，可以把干细胞同时富集在生物材料上，使生物材料除本身的骨传导性外，同时拥有骨诱导性和骨自我生长能力。 随着人工骨的自我降解，干细胞逐步形成，在局部微环境的作用下重新形成新骨，使骨不连区域重新连接起来，通过这样的技术可以减少自体骨，甚至不需要再采集自体骨，减少供区的损伤，对患者比较有利。如果是单纯使用人工骨，治疗骨不连，一般不建议，因为单纯的人工骨，缺少自我生长能力，有的人工骨含有DBM、骨诱导成分，但是大块的骨缺损，仍然不能够完全修复。

拇外翻截骨矫形以后，早期拇趾肿胀，有患者觉得手术后脚趾歪，完全不是伸直的。正常的拇趾形态有轻度外翻，大约0°-15°的拇外翻，不能称为病理性拇外翻，它是正常的结构。如果结构在负重的时候加重，比如超过15°或者越来越加重，称之为外翻。拇外翻手术以后，患者要求比较高，要求拇趾笔直，实际上笔直的拇趾同样影响穿鞋，因为鞋前面偏尖一点或圆头。笔直的拇趾内侧和鞋子有摩擦不舒服，所以一般矫正拇外翻，都是矫正到正常范围内，所以有轻度的外翻正常。 另一方面在矫正以后，除了做融合手术以外，其它保留关节的手术，做完拇外翻以后，建议患者继续用拇外翻矫形带或者绷带绑一段时间，将拇趾绑到内侧，甚至有些主治医生建议患者经常做拇趾牵拉，防止内侧挛缩，绑的目的就是防止外侧松解，拇趾再次粘连、挛缩，使内侧重叠缝合的部分进行有效愈合。拇外翻手术后1个半月到2个月固定，可以获得比较有效的软组织愈合，同时也要进行拇趾、跖趾关节功能锻炼，可以有效康复，恢复正常的活动，所以针对拇外翻术后有歪斜，要看具体原因是什么，正确选择、合理处理，可以预防拇外翻复发。

拇外翻脚趾叠加，出现这样的情况，建议患者积极到医院进行拇外翻手术。拇外翻脚趾叠加实际上已经发展到严重拇外翻，往往影响穿鞋，出现第二趾背侧痛性胼胝，穿鞋就痛，拇趾被严重挤压以后，拇趾局部出现鸡眼或者脚癣，严重影响患者生活，行走疼痛也会加重。通过现在的医疗手段做拇外翻手术后，可以完全纠正交叉趾或者拇外翻脚趾叠加，改善整个拇趾的外观以及负重情况，缓解痛性胼胝，使行走不再疼痛，可以恢复正常行走、运动功能。 拇外翻脚趾叠加实际上医学上称为交叉趾，或者骑跨，第一、第二趾骑跨，就是拇趾在外翻的过程中因为挤了第二趾的空间，第二趾就骑跨在拇趾上面，所以称为拇趾骑跨。

遗传性拇外翻应该尽早治疗，早期可以用拇外翻矫形器、绑带或者硅橡胶分趾器、前足垫进行牵拉，平时穿鞋比较困难不能穿戴，晚上睡觉的时候可以穿戴，限制拇趾外翻的作用。 另外，拇外翻可以采取电刺激治疗模式，可以刺激拇趾内侧的肌群，对拇外翻肌群对抗，增强内侧肌群，这是保守的治疗。严重的拇外翻合并平足，纠正平足，拇外翻有明显好转。所以早期有遗传倾向拇外翻早期治疗干预，效果可能比后期单单依靠手术更好。同时，避免穿高跟鞋或者尖头鞋。进行拇趾特别是足内肌功能锻炼非常重要，脚上长的肌腱和屈肌腱，都是小腿发出来的肌群。拇趾还有足内肌肌群，特别是拇趾内侧肌群锻炼，对于预防拇外翻非常有用。

拇外翻手术是前足矫形中的常见手术，手术方式有上百多种，总体归类有软组织手术、骨性手术。骨性手术又分近端、跖骨干、跖骨远端和趾骨手术。手术不同，骨折愈合时间不尽相同，绝大部分的截骨矫形手术，年轻人一般在一个半月到两个月可以有良好的骨性愈合，可以负重。对于骨质疏松、骨关节融合的患者，可能愈合时间比较长，如果做第一拇趾跖趾关节融合，一般两个月左右。 如果做第一跖楔关节，就是拇趾近端跖楔关节融合，称为Lapidus手术，愈合时间更长，因为是应力集中的部位，必须有比较好的内固定，如果没有好的内固定，只有简单的几个螺钉固定，可能愈合时间更长，甚至要石膏固定。所以选择不同的手术方式，愈合时间不一样，要咨询主治医生才能知道。

腕管综合征是手部神经卡压的常见疾病，所谓腕管就是在腕部，背侧是腕骨，掌侧是腕横韧带，形成骨纤维鞘，而鞘没有弹性，鞘里面有9根肌腱和1根神经，所以有10样东西在鞘里，造成症状的是正中神经。正中神经受到卡压以后，造成手部症状。 最直接的手术做法就是把腕管完全打开，但是腕管打开的方式有很多，可以直接通过开放切口的方法，在腕部做正中切口，把腕横韧带暴露以后，将腕横韧带彻底松解，可以看到整个正中神经和肌腱，观察到正中神经没有明显卡压以后，就可以把皮肤缝起来。 也可以在微创的条件下，通过内镜系统在腕部做0.8-1cm的小切口，通过内镜可以看到腕横韧带的内侧面，在内镜的监视下，用特制的手术小的器械把腕横韧带完全松开，手的表面没有切口，手术比较安全。 这两种类型，一种是内镜监视下做微创手术，一种是腕部完全切开的手术，都可以达到比较好的效果。

腕管综合征是腕部神经卡压疾病，类似慢性劳损疾病。所谓腕管，就是背侧的腕骨和掌侧的腕横韧带，形成骨纤维鞘结构，没有弹性，腕管里有9根肌腱、1根神经，这根神经就是正中神经。腕管综合征因为正中神经受到卡压，出现手部症状，出现三个半手指麻木。严重卡压时可以出现大鱼际肌萎缩，卡压造成手指麻木，令人非常不舒服。特别在夜深人静休息的时候，出现明显症状。手术以后会不会复发是人们关心的问题，怎么预防复发。 手术一般有两种方式，一种是彻底切开，通过腕部正中切口把腕管彻底打开，松解整个正中神经。腕部切开以后，腕横韧带不缝合，只缝合皮肤，术后要早期活动，防止腕横韧带有粘连，造成后期症状。另一种是内镜下从腕横韧带内侧面，用特殊的手术器械把腕横韧带完全切开，表面的皮肤没有伤口。无论是切开还是内镜，都鼓励患者在手术以后早期功能康复，防止腕横韧带再次粘连，避免复发。复发的原因有很多，有的是粘连造成，也有的是腕管内新生物，比如脂肪瘤或者腱鞘炎、腱鞘囊肿等，如果是这种情况造成的腕管综合征，就是另外的问题。