丁金旺

多数甲状腺癌早期其实没有明显的临床表现，主要表现为甲状腺内无痛性结节，位于左叶、右侧叶或者其它部位，多数患者在体检或者其它检查时偶然发现。但随着病情的发展，可出现如下表现： 1、甲状腺结节变大可压迫周围的组织或者器官，引起一系列表现。如结节压迫喉返神经，可出现声音嘶哑；若结节压迫或者侵犯气管、食管，可引起通气不畅，患者表现为呼吸困难、吞咽困难，甚至出现咯血；若结节压迫胸腔，可引起胸闷等症状； 2、甲状腺癌如果出现远处转移，也可导致相应症状，转移到肝区时患者可出现肝区的疼痛或者不适，肺转移时患者可出现胸闷、咯血等表现，骨转移时患者可出现全身骨头的疼痛，脑转移时患者可出现较明显的头晕、头痛，甚至恶心、呕吐。此外，部分患者也可出现甲亢的表现，即亢奋、躁动、乏力、心慌、心悸等。这些症状均为疾病发展到一定阶段的表现。 综上，单纯通过临床表现其实很难早期发现甲状腺癌，建议定期体检，尤其是定期监测甲状腺超声，可早期发现甲状腺癌，早期进行处理。

甲状腺4B类有罹患甲状腺癌的风险，但不等于甲状腺癌。TI-RADS分级共有七个等级，分为1类、2类、3类、4类、4B类、5类、6类等，是超声检查时医生根据甲状腺结节的表现进行的恶性风险评估。其中3类及3类以下往往考虑良性甲状腺结节，恶性风险较低，而4类及4类以上的甲状腺结节恶性风险增加。分类越高的甲状腺结节，恶性风险往往越高。根据文献资料显示，TI-RADS分类为4B类，恶性风险介于11%-50%，但不一定全部都是甲状腺癌。 4B类患者需引起重视，建议到正规医院就诊，临床医生通常建议这类患者进行超声引导下细针穿刺活检，如果化验结果提示恶性，建议手术治疗，一般效果也较好。如果是无法定性的患者，可以做基因检测，现在分子诊断水平高，可通过BRAF指标来检测，提高诊断的准确率。

多数情况下，甲状腺腺瘤外科切除比较稳妥。甲状腺腺瘤为来源于甲状腺的良性肿瘤，一般为单发，很少出现多发。甲状腺腺瘤生长缓慢，大小为几厘米到十几厘米不等，多数没有症状。少数患者由于肿块较大，短期内出血，可能会引起疼痛，甚至剧烈疼痛。少数患者会分泌较多甲状腺激素，引起甲亢，即高功能腺瘤。 甲状腺腺瘤有一定恶变几率，多数文献报告，其恶变几率在10%左右。手术病理化验之前患者很难通过其它检查，包括超声或者穿刺来明确诊断，因此，专科医生不容易确定属于良性还是恶性，最终需要手术切除之后在显微镜下确定有没有血管侵犯、包膜侵犯，才能明确诊断。 因此，建议患者及时行手术治疗，而且手术治疗效果较好。如果明确为良性，术后不需要特殊治疗，患者预后好，偶有复发的患者也可以选择手术治疗。现在有学者认为，对没有症状、体积较小，长期稳定的患者，可以根据患者手术意愿进行合理选择，如谨慎观察。

外科手术切除为甲状旁腺腺瘤的主要治疗方法。甲状旁腺长在甲状腺后方，体积较小，甲状旁腺腺瘤为原发于甲状旁腺的良性肿瘤，发病率较低，但在甲状旁腺肿瘤里最常见。 早期甲状旁腺腺瘤没有任何症状，难以发现，目前多数患者在体检后发现血钙升高，同时伴有甲状旁腺激素升高，如果不及时处理，甲状旁腺素和血钙会持续升高，引起多器官病变，如肾结石、骨质疏松，或者反复消化性溃疡，甚至有些人会出现精神障碍。因此，发现甲状旁腺腺瘤，多数建议手术切除，手术切除创伤小、治愈率高，且并发症相对较少。 临床上少数患者未及时治疗，疾病较重，短期内无法耐受手术，需要内科协助先控制血钙，待血钙稳定、症状改善后再进行手术治疗。如果患者仍然无法进行手术，只能保守治疗，或使用创伤相对较小的微创介入、超声引导下射频消融等方法。

甲状腺癌术后恢复时间与手术大小、病理类型、病情严重程度、手术切除范围及患者个人体质有关。有些人切一侧甲状腺，有些切双侧，甚至进行较大范围的周围淋巴结清扫，因此术后恢复时间不同。一般体质好的患者恢复快，体质差的患者恢复慢，常见如下： 1、病期较早的甲状腺癌，如微小乳头状癌，有时只需要切除一侧腺叶，同时清扫一侧中央区淋巴结，一般手术后3-5天即可出院。出院休息1-2周，患者即可恢复正常工作。但是手术区会有肿胀或者不适感，需要更长时间的修复； 2、如果患者手术切除范围广，包括侧颈淋巴结清扫或者其它区域切除，需要住院1-2周或者更长时间，出院后还需要数月的调理才能逐步恢复； 3、有些甲状腺患者就诊时已经为中晚期，侵犯气管、食管，甚至出现远处器官转移。这类患者手术切除范围广，手术后需要从身体其他部位，如大腿或者手臂取一块组织进行修复。此类患者恢复时间更长，短则数周，多则数月，而且多数患者需要多次反复住院。

甲状腺检查通常包括抽血化验和甲状腺超声等检查。抽血化验主要是检查甲状腺功能，如T3、T4和TSH。甲状腺功能受甲状腺疾病和某些药物的影响，如含碘的相关制剂、糖皮质激素、干扰素、抗肿瘤药物、抗甲亢药物或者外源性甲状腺激素。因此，如有使用上述药物，需要提前告知医生，常见注意事项如下： 1、对于长期服用甲状腺激素的甲状腺癌患者，主要依据TSH水平的变化来调整药物。抽血化验当天是否服用甲状腺激素对TSH的检查结果影响较小，因此不强制要求患者停服甲状腺激素，具体随医院的要求而定； 2、正常饮食对甲状腺功能的测定没有较大影响，因此抽血当天不需要空腹； 3、有些患者需要抽血化验检查甲状腺球蛋白、甲状腺球蛋白抗体、甲状腺过氧化物酶抗体以及降钙素、癌胚抗原等指标，这些检查也不需要空腹； 4、治疗甲状腺疾病过程中需要定期监测甲状腺功能，甲状腺癌术后患者调整药物期间每4周复查1次。如果药物剂量稳定，可以每3-6个月复查1次。而长期稳定的患者可放宽到每6-12个月复查1次； 5、甲状腺超声检查不可佩戴项链，以免影响检查。

恶性甲状腺肿瘤俗称甲状腺癌，它包括多数种类型，因此治疗效果不同，常见如下： 1、甲状腺乳头状癌：总体治疗效果良好，即便出现周围颈部淋巴结转移，只要经过系统规范治疗，如彻底的手术、规范碘-131治疗以及长期TSH抑制治疗，多数患者的疾病可以达到长期控制，甚至被治愈，尤其微小甲状腺乳头状癌。但临床中有些乳头状癌疾病拖得久，就诊时肿块大，侵犯气管、食管甚至大血管，这类患者手术难切除干净，治疗效果差； 2、甲状腺滤泡癌：淋巴结转移几率相对较低，早期甲状腺滤泡癌治疗效果与乳头状癌相同，正规治疗后可以得到长期的控制，甚至被治愈。晚期患者可出现肺转移、肝转移，此时不容易治愈，但是通过正规治疗可控制病情； 3、甲状腺髓样癌：容易出现颈部淋巴结转移，恶性程度较甲状腺乳头状癌和甲状腺滤泡癌高，除非处于早期，否则很难彻底治愈，因此早期筛查较为重要； 4、甲状腺未分化癌：恶性程度高、预后差，一般很难治愈，多数患者在半年内死亡。

甲状腺囊肿超声介入有一定复发概率。甲状腺囊肿为发生在甲状腺里的囊性病变，通常患者没有症状，多数情况下只要定期观察即可，不需要特殊治疗。但是如果肿块不断增大，严重影响外观或者压迫症状明显，甚至影响患者生活质量，少数患者有恶变可能，此时需要临床干预，包括传统手术和超声介入治疗。 超声介入治疗相对于传统开放手术而言，创伤小、恢复快、更为美观，更有利于甲状腺功能的保全。超声介入治疗甲状腺囊肿的步骤为穿刺抽出囊肿内液体，然后打入硬化剂，与甲状腺囊肿的囊壁细胞发生反应，使囊壁细胞失去分泌功能，使囊壁缩小甚至闭合，从而达到治疗目的。 对于囊肿类的实性成分，超声医生会建议先行穿刺。如果为恶性，则建议行传统手术治疗。如果为良性，超声介入治疗的同时抽液，打入硬化剂，还需要进行热消融治疗，如采用微波、射频或者激光等方法消除实性成分，提高治疗的彻底性。超声介入治疗甲状腺囊肿效果较好，但是不能完全去除囊壁，少数患者存在复发风险，因此需要定期复查。

甲状腺并没有明确的癌前病变概念，但甲状腺良性病变经过几年甚至几十年的时间，有可能演变成癌。甲状腺腺瘤是甲状腺良性肿瘤里最常见的一种，往往甲状腺里有结节，这类疾病多发生在甲状腺功能的活跃期，中青年女性常见，多数生长较缓慢，肿瘤大小是几公分甚至十几公分。这类病变有一定的恶变几率，需引起重视。据文献报道，甲状腺腺瘤恶变的风险在10%左右，恶变的时间目前没有明确的数据可参考，一般需要较长时间才会恶变。临床中遇到这类病变，往往建议患者及时手术。 另外，甲状腺的不典型增生以及其它生物学潜能未定的甲状腺病变，在诊断时可能还处于良性，但如果不及时处理，经过足够长时间的演变，如几年甚至几十年不等，可转变成为癌。病变在做病理切片化验前很难知道，甚至不太容易诊断。建议一旦发现这类病变，及时就诊和治疗，听取专业医生的意见。

严重的甲状腺癌如双侧甲状腺癌、术后需要做碘-131治疗、伴远处转移的患者等，均需进行甲状腺全切。甲状腺全切后对身体的影响包括手术并发症、身体机能改变、常见的药物治疗的副作用以及心理变化等，主要如下： 1、手术并发症：甲状腺全切作为一种外科治疗，本身存在创伤。术后可能发生并发症，如出血、感染、声音嘶哑、饮水呛咳、手脚发麻、颈肩部不适等。在有经验的医学中心，这些并发症的总体发生概率低，患者无需特别担忧； 2、身体机能改变：甲状腺全切对整体机能会造成打击，短期内患者会出现虚弱表现，甚至精神心理方面的波动。患者术后应注意休息、合理营养、适当活动、加强自我调适，多数可以恢复。甲状腺全切后几乎失去甲状腺功能，因此需要终身服用甲状腺激素； 3、药物副作用：甲状腺功能会波动，需定期监测并调整药物。患者需长期的TSH抑制，控制在亚临床甲亢状态，对于疾病的控制有好处。但是时间久之后，尤其对老年人的心脏和骨量可能产生一定影响，如增加心律失常和骨质疏松的风险。