静脉栓塞

老烂腿修复的前提为明确病因对症治疗，主要包括以下几方面： 1、动脉性溃疡：指动脉灌注出现问题，包括糖尿病足患者远端血管灌注不足，动脉硬化闭塞导致灌注不足，此时需进行血管再通； 2、静脉性溃疡：包括静脉曲张、静脉瓣功能不良、静脉栓塞而导致的血液循环回流障碍，此时可根据病因积极治疗，如静脉曲张的抽取术等； 3、创伤、外伤、烧伤长期未得到正规、合理的处理：建议到正规医院积极治疗； 4、罕见情况，包括放疗性溃疡、药物性溃疡：明确病因并将病因去除后，进行正规、合理的治疗。

门静脉高压介入治疗主要分为TIPS，即经颈静脉肝内门体静脉分流，以及急诊的胃冠状静脉栓塞。TIPS相对于其他手术，或者其他治疗的优势在于首先它是微创治疗，只需要进行血管穿刺就可，一般颈静脉是在脖子的右侧，大约不到5mm的穿刺点，不需要做切开，预后非常快。TIPS穿刺是经过血管内穿刺，即建立分流道，避免了切开，包括肝脏损伤也是非常小的。前期准备不需要太多，因为这个手术是局部麻醉，不用全麻，所以对患者要求不像全麻患者要求那么高。所以高龄的包括是有些基础病的病人，只要经过一些检查，包括实验室检查、影像学检查显示为适合做手术，都可以进行介入治疗。 PTVE是胃冠状静脉栓塞，对急诊大出血，突然上消化道大出血的患者，一般情况较差，无法耐受外科手术，甚至无法全麻，局麻手术可以第一时间进行治疗、止血，保住患者的生命，为后续的治疗提供帮助。

讲解医师：沈世凯  （主治医师）
就职单位：辽宁省人民医院血管外科
下肢静脉栓塞的治疗主要包括急性期、亚急性期和慢性期的治疗。无论哪一阶段的下肢静脉栓塞，都需要长期规范的抗凝治疗。抗凝药至少疗程要在三个月到半年，并根据结果定期复查，调整用药。对于急性期的下肢静脉栓塞可以进行介入手术治疗，如导管内溶解血栓或机械吸栓。机械吸栓仅适用于急性的，中央型的下肢深静脉血栓形成，如髂股静脉的血栓形成。对于亚急性和慢性期的患者，规律的抗凝治疗之外，适当的压力治疗、药物促进静脉回流等治疗，也是辅助治疗下肢静脉血栓非常重要的手段。

精索静脉曲张术后伤口疼痛比较常见，不同手术方案存在一定差异，具体如下： 1、显微外科或者传统泌尿外科手术切口较大，疼痛更加明显，但如果未引起器官病变，进行止痛处理即可，一般2-3天即可缓解，必要时可以使用镇痛泵等，也可很好的解决此类问题； 2、血管外科一般选择血管微创介入，主要是进行精索静脉栓塞，属于局麻手术，伤口在大腿根部，创面不足0.5cm^2，患者基本很少出现疼痛，几乎不需应用任何镇痛药，所以微创介入治疗手段疼痛较轻，无需特殊处理。

所有造成门脉血流增多和门脉梗阻的原因都会导致门脉高压，临床上将其分为三类，即肝前、肝内和肝后，主要如下： 1、肝内：即肝脏内部出现病变，此类情况的患者约占95%，包括肝内肿瘤、肝炎后肝硬化、血吸虫性肝硬化等原因造成的血液回流受阻； 2、肝前：即肝脏前面出现病变，该情况主要由门静脉梗阻导致，如肿瘤造成门静脉癌栓，或血栓造成门静脉栓塞均可导致肝前性门静脉高压； 3、肝后：即肝脏与心脏相通的血管或心脏本身出现病变，常见临床表现为布加综合征。 另外，缩窄性心包炎会导致心脏容血量减少，从而导致肝脏血液淤积，继而造成门静脉血液淤积。

患者骨折术后并不适合静养，因骨折损伤周围血管，长期卧床使血流速减慢，易致深静脉栓塞形成，是骨折后极其危险的并发症。深静脉血栓可导致肺栓塞、脑栓塞，甚至危及生命。因此骨折治疗后应尽早功能锻炼，以降低深静脉血栓，避免褥疮和坠积性肺炎，加速骨折恢复。骨折术后1-2天，可在医生指导下锻炼四肢肌肉收缩功能，在疼痛可耐受、骨折固定足够坚固的情况下，尽早扶拐下床锻炼。

门静脉栓塞主要依靠药物治疗，但是出现门静脉高压，静脉侧支循环导致消化道出血的危险，或出现肠系膜静脉淤血，可能要通过手术或介入TIPS进行治疗。TIPS是指经颈静脉穿刺门体分流手术，可以通过颈静脉穿刺到下腔静脉，在下腔静脉肝脏处，对准门静脉的部位穿刺。穿刺后使下腔静脉和门静脉沟通，再在内部放置人工血管支架。通过通路可以在门静脉，注入溶栓的药物将血栓消融。总体而言，门静脉栓塞的治疗方法不多，且TIPS具有一定风险。如果没有消化道出血的风险，通常尽量考虑药物治疗。药物主要为抗凝药物，如华法林、低分子肝素钙、利伐沙班、阿哌沙班或者达比加群等。

老烂腿如果出现腿部出水、脓液渗出，常预示着腿部发生了疾病，患者需查明病因，对症治疗。老烂腿的常见病因有动脉性溃疡以及静脉性溃疡。动脉性溃疡包括动脉硬化闭塞症、糖尿病动脉狭窄等导致的溃疡；静脉性溃疡包括下肢静脉曲张、静脉栓塞或下肢静脉瓣功能缺失等导致的溃疡。与此同时，医生建议患者注意保护下肢、休憩时腿部抬高，以及查明导致腿部出现溃疡、出水的原因。建议患者到专科医院就诊，便于查明原因后进行针对性治疗。

胃底静脉曲张的治疗方法如下： 1、一级预防：通过药物降低门静脉高压、控制肝硬化进展，常用非β受体阻滞剂； 2、针对急性出血患者：可采用硬化治疗或通过组织胶注射固化血管、阻塞血管； 3、X线下介入治疗：通过阻断胃冠状静脉进行栓塞治疗的方式，控制门静脉高压； 4、二级预防：通过打通肝脏门静脉与肝静脉间通道，降低门静脉压力，减少出血，为出血后治疗；治疗方式包括硬化剂、组织胶注射、经皮肝穿门静脉栓塞、TIPS治疗等； 5、外科手术治疗：通过将贲门周围血管进行离断以及脾脏切除减轻门静脉高压。

门静脉高压的介入治疗主要包括TIPS经颈静脉肝内门体分流术和胃冠状静脉栓塞，即所谓的PTVE。 TIPS，顾名思义是要穿刺颈静脉,通过颈静脉建立通道，把导管、导丝送到上腔静脉，然后再沿着上腔静脉送到肝静脉，再做个门静脉造影，明确门静脉的解剖结构。这样再把穿刺套件放到肝静脉内，通过肝静脉经过肝实质，然后穿刺肝内的门静脉，建立肝静脉跟门静脉的通道，这样压力较高的门静脉血就可以通过分流道流入体静脉，造成门静脉高压减轻。遇到有胃冠状静脉曲张的病人，可以通过分流道，然后进行胃冠状静脉栓塞，可以解决上消化道出血问题，也可把出血的风险降低。这些程序做完以后，最后一步在穿刺道里进行覆膜支架的置放，这样会保证分流道的流出流入通畅，这是TIPS治疗。 另外PTVE，胃冠状静脉栓塞的治疗，也是TIPS手术的其中一部分，这个手术只对那些急性出血的病人、生命体征不是很稳定，以先稳定生命体征为目的，可以先单独进行胃冠状静脉栓塞，先把血止住，稳定患者生命状态，然后再进行TIPS治疗。