输尿管结石

根据临床指南推荐，输尿管结石的体外冲击波碎石治疗次数不要超过3-5次，具体情况要根据医疗中心所使用的碎石机器决定。对于体外冲击波治疗时间间隔没有确定标准，在肾脏里打结石过程中，或多或少会对肾组织造成损伤、水肿，甚至挫伤，修复所需要时间通常是两周左右，因此连续两次运用体外冲击波碎石治疗肾结石的时间间隔应该在10-14天。对于输尿管结石而言，可以接受相对较短间隔的冲击波碎石治疗，不一定需要间隔两周，一周左右也可以。 在体外碎石过程中，如果出现碎石效果不佳，比如石头密度较硬，冲击波很难打碎，结石合并感染或者结石较大，大结石碎成几小块后，在较细输尿管里排不出，像堵车一样在输尿管里形成石阶，即最末端较大石头后方有几个较小石头，从而形成输尿管石阶。另外有肾积水加重情况，可以考虑采用腔内碎石处理。体外碎石通常不打麻醉，如果疼痛难以忍受，可以考虑腔内碎石处理。

如果做输尿管软镜、硬镜、经皮肾镜等腔内碎石手术，没有特殊情况时，术后两周左右可以拔除支架管。对于输尿管结石，只要进行手术治疗，不管是开放手术还是微创手术，术后都需要在输尿管内留置支架管，因为输尿管管腔内径只有2-4mm，非常细，在操作过程中不可避免存在局部黏膜摩擦出血情况，从而有可能导致局部管腔水肿、狭窄甚至梗阻。故术后留置输尿管支架管是为了保护肾功能，引流积水以及将打碎残石引出。 支架管留置时间可长可短，具体长短时间需要根据输尿管黏膜损伤情况来决定，比如手术中发生小的输尿管穿孔，或者本身输尿管存在炎症、狭窄，伴随管腔息肉等情况，这时支架管放置时间可以适当延长到术后1-2个月。通常输尿管支架管留置时间建议不超过三个月，因为一旦超过三个月，支架管周围容易形成结石、钙化，而且支架管周围也会发生管周感染，支架管本身容易断裂，给拔除支架管带来很多困难，这些风险处理起来较棘手，也会影响到肾功能恢复，所以建议输尿管支架管留置不能超过三个月。

讲解医师：王永兴  （副主任医师）
就职单位：首都医科大学附属北京安贞医院/泌尿外科
女性有输尿管结石可出现疼痛、血尿、膀胱刺激征、恶心呕吐等症状。1、疼痛输尿管结石可出现疼痛的症状，疼痛的位置通常在腰腹部的侧面，可能向同侧腹股沟放射。当结石阻塞

结石粉碎后从体内的排出过程因人而异、因病而异，通常碎石需要达到粉末化状态或达到碎块化状态才能保证后期排石成功。肾脏结石、输尿管结石、膀胱结石均可以通过内镜或体外碎石手段粉碎，粉碎程度需达到2-4mm以下。此类颗粒才能真正意义上为后续排石治疗提供保障。一旦存在较大颗粒或较明显的碎块未被粉碎，还需进一步进行二次体外碎石或二次内镜下碎石再加工。 整个碎石排石过程在临床随访观察中，以1-3个月疗程为周期进行判断。手术以后碎石排石需要根据患者总体条件随访跟踪，可以结合水化，进行大量饮水、尿液冲刷。还可结合不同体育运动锻炼，跑步、跳绳，从而促进随重力作用下的碎石排出。另外可以结合药物排石以及物理排石床的辅助治疗，加快碎石的排石周期。

目前多数输尿管结石手术为输尿管镜激光碎石，术后医生会在输尿管内放置一根输尿管支架也称为双J管，主要为一根柔软、中间空心的管道，目的是保证尿路排出通畅及利于碎石排出。放置双J管过程中患者会出现一定不适症状，如腰背部酸痛、尿频、尿急或者尿血等。患者行输尿管镜激光碎石后，需避免进行剧烈运动或长时间熬夜等劳累活动。此外，饮食方面患者需避免饮酒，减少进食辛辣刺激食物，以减少尿液中代谢废物对机体的刺激。患者还需注意避免长时间憋尿，由于放置支架管中间呈空心状态，长时间憋尿时膀胱内尿液会沿支架管向肾脏方向反流，可能会加重肾积水及感染情况，且对患者腰背部胀痛症状恢复不利。若患者严格遵循注意事项且配合医生给予的药物进行治疗，术后通常不会出现严重问题。

如果血尿酸升高，但小于540μmol/L，且没有痛风发作，没有痛风石，包括肾脏和输尿管结石，也没有高血压、高血脂、糖尿病、心脑血管疾病等危险因素，可以首先通过生活饮食控制降低尿酸。反之，需要通过降尿酸药物进行干预，具体方法如下： 1、饮食控制：应采用低热能膳食，避免高嘌呤食物，保持理想体重，含嘌呤较多的食物主要包括动物内脏、沙丁鱼、海味、浓肉汤，其次是鱼虾类、肉类、豌豆等，而各种谷类制品、水果、蔬菜、奶制品、鸡蛋则含嘌呤较少。患者应该严格戒饮各种酒类和含糖的饮料，每日饮水量要在2000mL以上。 2、慎用影响尿酸排泄的药物，如某些利尿剂、小剂量阿司匹林，都会影响尿酸排泄，导致尿酸升高。 3、在间歇期和慢性期的治疗，最重要是控制血尿酸在正常水平。降尿酸药物分为促进尿酸排泄的药物、抑制尿酸生成的药物，两者都有疗效。为防止用药后血尿酸迅速波动而诱发急性关节炎，应当从小剂量开始，逐渐增加到治疗量，生效后再改为维持量长期服用，使血尿酸维持在300μmol/L以下。

对于双肾积水患者，需要考虑双肾积水病因以采用针对性治疗。双肾积水患者常见原因是下尿路存在梗阻即膀胱与尿道，对于男性患者常见原因是由于前列腺疾病，中老年患者主要是由前列腺增生所导致。可通过B超、尿流率甚至内镜明确诊断，确诊后可采用手术方式切除增大的前列腺以恢复患者尿道通畅性。对于女性患者常见原因是膀胱颈部梗阻，也可通过经尿道手术方式进行治疗。若梗阻部位发生在尿道，根据其不同情况可采用尿道扩张或狭窄段切除再吻合方法进行治疗。同时需要警惕双肾积水梗阻部位可能来源于双侧输尿管，比如双侧输尿管结石，必要时同时处理双侧输尿管结石以恢复患者泌尿系统通畅度。

654-2全名东莨菪碱，不会引起出血。654-2是平滑肌细胞抑制剂，主要抑制平滑肌细胞神经递质如乙酰胆碱受体活性，平滑肌存在于较多地方比如气管、胃肠道、输尿管。出现血尿的原因有以下几方面：1、膀胱源性出血：如泌尿系感染膀胱炎或者膀胱肿瘤，654-2对上述疾病无任何作用；2、肾源性出血：包括肾小球前和肾小球后，肾小球前主要是肾小管或者肾小球，654-2对上述器官没有药物作用，因此不会造成出血。肾小球后主要是输尿管问题，较多输尿管结石病人，结石卡压到输尿管后会引起输尿管痉挛的剧烈疼痛。经典治疗是杜冷丁加654-2的注射，杜冷丁起到止痛作用，654-2起到解除输尿管痉挛的作用，使结石能够下排。一般是结石卡在输尿管中造成输尿管损伤引起出血，被误认为使用654-2后引起出血。

结石引起肾萎缩，需进行规范性治疗，建议就诊于泌尿外科，进一步进行肾脏B超、肾脏CT、肾功能检查，必要时需进行肾穿刺造瘘、引流等评估肾功能状况。只有将结石处理，使梗阻的病因清除，肾脏功能才会逐步恢复，肾萎缩才会避免进一步加重。处理结石的方式有多种，需根据是肾结石还是输尿管结石采用不同治疗方案。可以选择输尿管软镜钬激光碎石经皮肾镜手术等，只有将结石清除，肾脏积水才会缓解。同时应配合药物进行治疗，可使用改善肾脏灌注的药物，进而改善肾脏功能。

一般情况下，引起肾积水的原因主要分为梗阻性和动力性原因，具体如下：一、梗阻性原因：1、输尿管类的病变：主要包括输尿管结石、输尿管息肉、输尿管狭窄，包括输尿管恶性肿瘤等；2、输尿管周围病变：主要包括输尿管周围腹膜后巨大占位性病变，以及腹膜后纤维化、盆腔脂肪增多症等等；二、动力性原因：主要见于婴幼儿，是先天性巨输尿管症或者输尿管、膀胱反流等。所以对于肾积水的患者，不要着急进行治疗，要先对病因进行详细排查和分析，不同原因要采取不同的治疗方法。结石首先还是要考虑进行体外冲击波碎石、输尿管内窥镜下碎石；狭窄可能需要进行腹腔镜手术治疗；肿瘤需要进行根治性切除手术，如果是不能够进行手术的病因，还可以考虑给输尿管内留置支架管，尽可能引流肾积水，降低肾脏压力，最大限度的保护肾脏功能。