气管异物

肺不张的治疗要看肺不张的原因和严重程度，成人急慢性肺不张的主要原因是支气管管腔阻塞。若气管异物阻塞气道，通过支气管镜尽早取出异物。若肿瘤、肉芽肿等阻塞管腔，通过支气管镜取得活检标本，明确病理分型，针对病因进行治疗。若感染导致支气管大量痰栓堵塞气道，给予抗生素治疗的同时加强气道湿化和痰液引流，畅通气道。 肺不张分为先天性和后天获得性，临床表现主要取决于病因、肺不张程度和范围、发生时间及并发症严重程度，可有胸闷、气急、呼吸困难、干咳等症状，严重可出现血压下降、休克。

气管支气管异物多发生于家里，如果学会海姆立克急救法可以挽救生命。海姆立克急救法一般挤5-6次，相当于给患者做脐上两横指腹式冲击，患者异物就可排出。把肺当做气球，患者气道相当于气嘴，如果通过挤压气球，把气嘴里的异物用力挤上去以后，肺中的空气往上顶，可将异物现场清除。 还有一种情况，患者无法自行挤，若有旁观者在患者周围，可以帮助其进行脐上两横指，腹式往上往前冲击5-6次，也可把异物冲出来。如果患者通过海姆立克急救法不能把异物去除，要打120前往医院。如果患者异物堵塞，立刻昏倒在地，心跳、呼吸已经停止，则只能按照心肺复苏进行抢救。

讲解医师：潘永利  （副主任医师）
就职单位：郑州人民医院急诊科
成年人通常是在进食时发生气管异物，1、发生气管异物要学会自救，先用力咳嗽排除异物，如果不成功，快速将上腹部抵在椅背、桌沿、走廊护栏等硬质的物体上，快速向上45度用力冲击腹部数次，直到把异物排除。2、目击他人发生气管异物应守在身边，如果病人有通气、能够用力咳嗽，但咳嗽停止时出现喘息声，要鼓励病人用力咳嗽，并自主呼吸。如果不能解除异物、情况恶化或者病人一开始就不能讲话，呼吸和咳嗽时双手抓住颈部无法通气，询问是否被食物噎住时病人点头，此时要争分夺秒帮助解除气道异物。如果病人有意识，能站立或坐位，应采用海姆立克手法，即站在病人背后，双手环抱腰部，一手握拳，拇指侧顶住脐上两横指处（要远离剑突），另一只抱拳连续向内向上快速冲击腹部数次，直到把异物排除。昏迷病人，取仰卧位，跪在病人大腿一侧或双腿分别跪在病人双大腿外侧，一手掌根置于病人脐上两横指处，另一只手放在第一只手背上，连续向上向内用力冲击数次。如果解除气道异物过程中意识丧失，立即开始心肺复苏，急救同时不要忘了拨打急救电话120。

上呼吸道梗阻常见的病因有气管、支气管异物，以及急性的喉痉挛、喉水肿，也是儿童和成人常见的突发性的气道梗阻的重要原因；支气管哮喘是引起周期性的急性呼吸梗阻的另一个常见原因。以上原因阻塞气道，患者在吸气时气流受到阻塞，会出现以吸气性的呼吸困难为主，吸气会延长、费力。若患者有喘鸣、喉鸣，伴颈胸部软组织吸气性下陷时，则提示有上气道阻塞。 部分阻塞患者，常有强烈的咳嗽，可听到喘鸣、嘈杂的空气流动声，遇到换气不良时，咳嗽无力，吸气末带有高调的喘鸣音。患者还会出现呼吸困难、面色发干，皮肤、嘴唇、指甲发紫等情况。呼吸道完全阻塞的患者，会出现急性喉梗阻，突然不能讲话、咳嗽或极度的呼吸困难，此时患者常常面容痛苦、发不出声音。病情严重的患者，除有明显的呼吸困难、缺氧表现外，还会有三凹征，即胸骨的上窝、锁骨上窝、肋间隙都会出现明显的凹陷，以及鼻翼煽动。再严重的患者还会出现烦躁不安，甚至意识障碍。

支气管异物位置取决于异物大小，如果异物过大，主要停留在主支气管管道，如果异物较小，会进入细支气管。一般右侧主支气管解剖位置较直，而且较粗，所以X光线显示异物停留在右侧支气管。 异物X线表现主要取决于异物是否可以透过X光线，如金属类的钉子、鸡骨头，不能透X光线，所以可以在X光片直接显示。然而玻璃、木屑等异物可以透过X光线，所以不可以在X光片直接显示。

气管支气管异物是突发性气道阻塞的常见病因，大约有80%发生在小儿，尤其1-5岁的小孩儿，玩耍的过程中可能因误吸或嬉戏、打闹，异物呛到气道。因此，看护小孩的大人，一定要避免小孩儿把玩具或杂物含在嘴里，尽可能的少吃豆类的食物。成人多因进食、谈话、大笑误吸到气管、气道，所以进食时尽可能不要说话。成人在醉酒昏迷时，会使呕吐物误吸到气道，所以这部分患者应注意其体位，可让患者侧卧位，头侧向一侧，防止误吸。部分中老年人患有脑血管病、脑痴呆、反应迟钝或吞咽能力差，进食或饮水时，容易将异物或食物误吸到气道，可给患者留置胃管，通过胃管给予饮食。 对于急性喉痉挛、喉水肿，是儿童和成人中常见的突发气道阻塞的重要原因，所以在给患者全麻时、气管插管或拔管时，动作要轻柔，避免异物误吸。在出现急性会厌炎时，要进行及时治疗，哮喘的患者要减少胃食管反流，避免使用过敏的药物或食物等，预防喉痉挛和喉水肿的发生。

如何判断小儿气管异物是大家很关注的问题，作为医生判断有没有异物，先要问有没有异物吸入史，如果有异物吸入史，而且还有剧烈呛咳、憋气、呼吸困难、干呕、作呕等症状，便是有气管异物或支气管异物。气管异物和支气管异物症状有所区别，最应关注的是有没有病史，因为很多家长不在意，孩子自己玩，家长也不知道嘴里有东西。如果患者出现持续慢性咳嗽，而且反复发炎，再发生并发症，如肺气肿、肺不张、肺炎，应该考虑有可能存在气管支气管异物。 气管支气管异物最常用的是特殊检查法如胸透、胸片、CT，这几种方法可以从不同角度了解肺部情况或气管支气管的情况，胸透要观察患者有没有纵膈摆动，胸片要看异物性质，是金属异物还是植物性异物。植物性异物的发病率很高，患者占80%，另外，还要关注患者的胸片有没有肺气肿、肺不张等并发症，通过间接征象进行判断。CT目前是比较高级的检查，可以三维成像，可以判断患者的气管连续性，异物在什么部位以及大小，都可以很好的呈现，目前检查气管的手段比较多。

支气管镜下冷冻治疗的次数需根据其病情而定，具体如下： 1、良性病变：如局部较小的支气管结核，治疗2-3次即可；如病变范围较大，相应的治疗次数增多，可达十几次； 2、恶性肿瘤：与良性病变类似，若为局部小范围病变，治疗2-3次可取得较好的效果，如范围较大，则次数增多； 3、气管异物：可1次取出； 4、痰液、血痂：量少时1-2次，量多时则次数增加。

儿童呼吸道梗阻的急救措施具体如下： 1、急性感染性喉炎：若病情不严重，可以先进行观察；若缺氧严重、较明显，需及时给予气管插管甚至气管切开、开放气道； 2、气管异物：气管堵塞气道导致严重缺氧时，要立即给予紧急处置，大的儿童可以按照成人的方式进行处置，即可以采用海姆立克法进行施救。 海姆立克法是先让患者站立位、头面朝下，施救者以双上臂环抱患者，左手握拳置于患者的脐部，右手包住拳头，向患者腹部的内上方进行连续冲击；若是小婴儿可以将患者头面朝下，以一手手掌支撑头面部，另一手置于患者背部肩胛间区，连续多次按压，直至气道异物冲出；若效果不好，施救者可以立即采取蹲位或者坐位，将患者置于双侧大腿之间、面部朝上，施救者以双手食指或者中指按压脐部，朝腹部的内上方进行冲击按压，直至气道异物冲出。 若患者缺氧继续加重，可以出现心跳呼吸丧失，这时要及时进行心肺复苏，同时还要跟急救中心联系，在处置时等待120专业急救医生进行救治。

在生活中碰到支气管异物时不要惊慌，如果在现场能做出积极处理最好。如果不能做出积极处理或非专业处理，可以通过120等急救途径进入医院，通过支气管镜或喉镜，甚至在耳鼻喉科医生协助下，对异物做出积极处理，以免造成不良后果。如果异物取出手术很顺利，术后按照普通支气管镜检查进行术后处理即可，没有特殊要求。术后2小时进食，注意休息、多饮水。 但是如果手术时间较长，特别是出现喉水肿的患者，术后要密切观察。如果出现严重低氧血症，或是严重的呼吸困难，要进行气管插管或者气管切开。如果手术时间特别长，或在异物取出之前患者出现昏迷，患者必须转到重症监护室进行后续治疗。 术后患者要常规复查胸片或胸部CT，除外异物取出时对血管壁造成损伤引起气胸，或者阻塞性肺炎。术后进行抗感染治疗之后，对治疗措施效果要做出评价。气道狭窄患者要进行局部雾化、排痰治疗，特别是术后1-3个月必须复查支气管镜，除外气管内后续肉芽生成。