壶腹周围癌

壶腹癌又称瓦特氏壶腹癌，为壶腹部所长的肿瘤。壶腹部即胆管和胰管共同开口的末段，出现肿瘤时会堵塞胆管，会出现梗阻性黄疸，患者皮肤包括巩膜均为黄色。另外，肿瘤出血时患者会出现黑色大便或血便，同时随着病情发展也会出现其它非特异性症状，包括腹痛、恶心、呕吐等症状。 壶腹癌又叫壶腹周围癌，即瓦特氏壶腹、胆管末段、瓦特氏壶腹下的十二指肠乳头或来自胰头部位的肿瘤，当肿瘤的具体来源并非特别明确的时候，笼统将其称为壶腹周围癌。此部位肿瘤会使患者出现黄疸、腹痛甚至黑便等症状，早中期的患者需通过外科为主的综合治疗，方可治愈。

壶腹周围癌表现为梗阻性黄疸，病人术前身体都比较弱，肝功能不好。常见于高龄病人，很多病人有基础疾病，身体情况很不好，做这么一个比较复杂的手术，一般恢复周期比较长。术后有很多引流管，例如胆道引流管、腹腔引流管。如果术后没有并发症，比方说没有出血、胆汁瘘、胰液瘘、肠瘘等并发症，3-5天可以进食，下床活动，1周左右可以恢复。但大多数病人术前状况很差，比如高龄病人，内科基础疾病比较重，手术打击较大，术后恢复时间会更长，需要2-3周时间恢复。

壶腹周围癌作为肝胆外科最大的手术，也就是胰十二指肠切除术，操作非常大，要切除若干脏器以及三个消化道重建，胆肠吻合、胰肠吻合和胃肠吻合。手术当中还涉及血管，比如GDA，对胃十二指肠动脉进行切断，肠系膜上静脉差不多要全程裸露，还要进行淋巴结清扫，很多血管包括下腔静脉、甚至腹主动脉都显露出来。这么大的创面以及涉及到很多的血管，会带来出血的风险，包括几个消化道重建也都会有出血的可能。 有的人可能会表现成消化道出血，胃管引流出血液一样的液体，病人排出血便或者黑便，也可以表现为腹腔出血，临床发现引流管流出鲜红或者暗红色血液，要及时处理。首先要明确出血的原因，如果消化道可以考虑做内镜明确诊断，如果发现出血的部位也可以进行治疗，腹腔出血可以介入血管栓塞或者再次手术探查。

对任何肿瘤都应该讲究早发现、早诊断、早治疗，对于壶腹周围癌也是一样。壶腹周围癌包括好多种类型肿瘤，在十二指肠壶腹周围，可能有十二指肠乳头癌、胆管癌、胰腺癌，这种情况下每一种肿瘤类型预后都不一样。但是还是那句话，早诊断、早治疗。如果肿瘤是在早期，实施根治性切除，患者预后非常好，可以达到长期生存；但是如果手术的时候已经有淋巴结转移，微血管癌栓及周围血管侵犯时候，这种手术效果就不太好。如果病理类型是胰腺癌，胰腺癌对化疗、放疗各方面都不敏感，术后用于辅助治疗手段非常少，所以这种即使做了根治性手术，有时候预后也往往差强人意。

壶腹癌手术时间与术者熟练程度、器械等很多方面有关，一般需要3-6个小时。壶腹癌手术包括胰十二指肠切除，还有保留幽门胰十二指肠切除，以及不保留幽门胰十二指肠切除，要切胆、胆管、部分胃、十二指肠、空肠上段、胰头，所以手术范围较大，牵连器官、部位较多，手术较复杂。 所以手术各方面需要注意，包括手术切除后重建吻合口，手术时间可能会稍长，当然也需要考虑手术者的熟练程度。现在壶腹周围癌手术包括腔镜和开腹手术，熟练的医生可能需要3-4个小时，如果是稍微不熟练的医生可能要5-6个小时，多数在3-6个小时左右可以结束手术。当然，有时手术时间长短也与病灶具体情况相关，如果胰头粘连很紧，手术难度会增加；如果病灶跟血管比较紧密，手术时间较长，是否做淋巴清扫也可影响手术时间。

壶腹周围癌是几种癌症的总称，包括胰头、胆总管下段、十二指肠乳头的癌症，因在壶腹周围所以叫壶腹周围癌，此病治疗方法主要是根据病人情况进行手术。如果患者发生上消化道梗阻，一定要解决梗阻性黄疸和上消化道梗阻问题，方法如下： 1、最大的手术为十二指肠切除术，要求病人能耐受手术； 2、手术改道即不切肿瘤，将胆管和肠管吻合，将胃和肠管吻合，绕过去解决梗阻问题，患者做完手术以后吐绿水的问题会慢慢好转； 3、放置十二指肠支架，这是近几年才兴起的术式，目前该技术有的地方成熟，有的还不太成熟，效果有待进一步评价。 壶腹周围癌晚期对病人主要影响是两个方面： 1、黄疸，胆总管下段堵塞导致胆汁不能流到肠管里，进入血液会引起梗阻性黄疸。胆汁进入肠管对人体非常有好处，但是进入血液对全身各个脏器都有不同程度损害，而且损害程度较大，甚至有时不可逆； 2、壶腹周围位于消化道重要部位，晚期可以把十二指肠堵塞，即出现上消化道梗阻。梗阻以后患者无法进食，晚期可能引起吐绿水，主要引起上消化道不全梗阻，引起胃液反流。正常胃液是无色透明，混有少量胆汁有可能是绿色，此时患者需要到医院就诊，解决梗阻问题。

壶腹周围癌是恶性度非常高肿瘤，周围有许多重要脏器，比如肝脏、十二指肠、胃，所以手术非常困难，号称癌症之王。化疗是主要手段之一，化疗根据药物不一样，个体差异不同，反应也不一样。主要有以下表现： 1、最常见不良反应有肝肾毒性，主要表现为肝脏功能受损、转氨酶增高、胆红素增高。化验肾功能，表现为尿素氮增高。出现以上情况适当加用保肝药或者保肾药，然后根据反应大小，下一个周期调整用药时间和药物剂量。如果出现比较严重肝肾功能损害，需要随时停药； 2、血液毒性，比较常见白细胞减少、贫血、血小板减少等，患者会出现发热、贫血，还会出现出血，有可能会出现消化道出血； 3、可能会出现脱发，紫杉类药物是壶腹癌重要化疗药物，如果要用紫杉类药物，患者就会出现脱发。脱发是可逆的，一般经过两、三个月或者半年，头发都会重新长出来。

人体有多个部位叫壶腹，胆道和胰腺汇合点也称为壶腹。在解剖上，胆道和胰腺出口汇合以后，进入十二指肠，把胆汁和胰液排到肠道，帮助食物消化吸收，这是一个很关键的通路。这个位置有四个常见肿瘤，包括十二指肠癌、壶腹癌、胆管下段癌，还有胰头癌，在临床笼统的称为壶腹周围癌。因为这四个部位的肿瘤实际区域都很近，典型的表现是梗阻性黄疸，临床表现一样，治疗方法也基本一样。壶腹成形术，主要是壶腹部位的局部切除，也叫胰十二指肠切除，是一个创伤比较大的手术。早期没有远处转移的较小壶腹肿瘤可以选择壶腹成形术。此外，高龄身体情况比较差，不能耐受手术的病人，可能也需要选择局部肿瘤的切除。局部切除的同时做壶腹成形术，方法是在十二指肠乳头手术的同时，把胆管和胰管都分离出来，分别和十二指肠壁重新吻合，术后胆汁和胰液都可以正常回到十二指肠。

讲解医师：石军  （主任医师）
就职单位：北京清华长庚医院肝胆胰外科
壶腹周围癌术后生存期受多种临床病理因素的影响，这些因素包括手术方式、手术切缘情况、病人是否接受综合治疗、综合治疗的种类以及肿瘤本身的病理特点等。一般说来，接受胰十二指肠切除术的病人，其生存期明显优于局部切除手术者，手术切缘阴性的患者也可以获得更长的生存期。 肿瘤的病理特点包括肿瘤的来源、肿瘤分化情况、浸润程度、淋巴结有无转移，神经是否受侵，血管是否受累，这些都与患者的生存期密切相关。临床病例回顾表明，壶腹周围癌的5年生存率在30%～70%，远高于胆管癌和胰头癌。

壶腹周围癌手术后胃瘫的发生机制非常复杂，还没有完全清楚。发生胃瘫的临床处理方法，首先要让胃得到休息，胃每天分泌很多消化液，做了消化道重建，胆汁、胰液可能也会反流到胃，有的时候会给病人下胃管，把消化液吸出来，让胃的局部条件包括水肿可以减轻，可以让胃恢复生机，同时要加强营养支持。胃排空障碍也可以通过针灸治疗，如足三里等穴位刺激。还有心理治疗，去除病人焦虑。消化道蠕动功能的恢复跟人的植物神经有很大相关性，要给病人进行心理辅导，加强病人战胜疾病的信念。经过一定时间，绝大多数病人胃排空障碍都可以得以缓解，恢复正常饮食。 壶腹周围癌做三个消化道重建，胰肠吻合、胆肠吻合、胃肠吻合，消化道出现吻合口瘘的情况比较多见的是胰瘘或者胆瘘，胃空肠吻合不大容易出现瘘，都能够很好的愈合，但是经常出现胃排空障碍，也叫做胃瘫，也是很大的困扰。病人术后恢复到一定程度应该可以进食，但是胃没有蠕动，进食之后食物不往下走会吐出来，有的人时间比较长，甚至拖到半个月、一个月，发生胃排空障碍即胃瘫，要积极处理。