颅内血肿

微创颅内血肿清除术主要适用于高血压脑出血、外伤性脑出血、硬膜下血肿、硬膜下积液、新生儿脑出血、烟雾病引起的脑出血以及脑疝患者抢救。脑叶出血大于40毫升或基底节出血大于30毫升表明患有高血压脑出血。患者术前需保持平卧，术后保证引流袋低于床头10-15公分，并预防肺部感染、应激性溃疡、尿路感染、脑心综合征、上消化道出血等并发症。

颅内血肿包括与外伤相关的血肿和自发性血肿。同时根据颅内血肿的不同部位，也有不同的血肿，比如硬脑膜外血肿、硬脑膜下血肿、脑内血肿。脑内血肿又可以分为额叶血肿、颞叶血肿、基底节区血肿、小脑血肿、脑干血肿等不同部位的血肿。无论哪个部位和哪种类型的血肿，如果血肿量体积比较小，患者也没有严重的神经功能障碍，这类血肿可以进行临床保守治疗，同时需要严密观察患者的病情变化，必要时及时复查CT。如果血肿的体积保持稳定，患者也没有新发症状出现，可以继续保守治疗和严密观察。但是如果血肿体积比较大，特别是合并患者出现一些神经功能障碍，比如肢体偏瘫、嗜睡、昏睡甚至昏迷等状况，则需要进行详细评估，必要时需要进行急诊手术治疗。比如外伤性硬膜外血肿常需要开颅血肿清除，而急性硬膜下血肿也需要进行开颅的血肿清除。如果是慢性硬膜下血肿，可以采取相对微创的方式，例如进行颅骨钻孔、血肿引流，就能实现很好的治疗。对于脑内血肿，则需要根据患者的病情决定是进行血肿的穿刺抽吸，还是开颅的血肿清除。

颅内血肿的症状是非特异性症状，任何导致颅内器质性损伤的症状，均可以出现同样症状，比如偏瘫、偏盲、语言障碍、偏身感觉障碍等，均会出现头疼、恶心、呕吐、意识障碍、嗜睡、昏睡、昏迷等情况。有时偏瘫、头疼、精神差、偏身感觉障碍，也可以见于大面积的脑梗死、缺血性脑血管病。因此颅内血肿的症状无特异性，单凭症状无法鉴别，必须进行头颅CT等检查进行判断。

多发血肿的治疗要根据不同的部位、轻重缓急的程度进行手术治疗策略的选择。多发性颅内血肿的原因不同，如外伤导致的颅内血肿、自发的颅内血肿。自发性颅内血肿多为脑表面或脑深部单根血管破裂出血导致的血肿。外伤导致的颅内血肿是头部不同部位受到撞击，如后枕部、额颞部撞击所致。由于颅底结构，前颅窝、中颅窝、后颅窝，被不平整的骨质结构所覆盖，使柔软的、像豆腐样的脑组织结构在坚硬、凹凸不平的颅底结构作用下产生撞击甚至挫伤，而发生多发的血肿，甚至同时出现额部血肿或深部血肿，或同时出现左边血肿和右边血肿。 要根据血肿所在的位置、大小、严重程度不同，哪边严重先治疗哪边。如患者存在基底节、丘脑深部的一个小的血肿，同时额颞部有一个巨大挫伤血肿，已造成脑组织移位，则以最大的血肿或最急迫的血肿为主，马上进行减压、手术治疗。所以，多发血肿的治疗要根据不同的部位、轻重缓急的程度进行手术治疗策略的选择。

脑占位和癌症不能划等号。脑占位病因很多，不见得都是癌症，癌症可以表现为脑内占位，但脑内占位不一定是癌症。临床常见的脑占位疾病包括各种颅内血肿，不管是自发性还是外伤性造成的颅内血肿，如硬膜下血肿、硬膜外血肿、脑出血形成血肿，这些都可以表现为占位效应，包括寄生虫感染，常见的脑囊虫病、脑包虫病，也可以有占位效应。 颅内占位包括颅内肿瘤，不管是良性还是恶性，都会表现为占位效应，常见的良性肿瘤如脑膜瘤，常见的恶性肿瘤如淋巴瘤、胶质瘤，在影像学上都会报占位诊断。随着占位扩大，可能会有人出现颅内压增高的情况，出现严重头痛、恶心、呕吐，甚至会有抽搐和意识障碍。如果想要区别到底是不是癌症，还是其它疾病，除了这些临床表现以外，还需要结合影像学检查，如CT、核磁、PET-CT都有助于诊断，甚至有人还需要做脑活检或腰穿才能够协助明确诊断。 疾病发生、发展病史和临床表现也非常重要，专科医生会结合症状、病史、影像学检查和各种其它检查，来给出比较明确的诊断。

颅内血肿切除术后并发症取决于多方面因素，包括原发病形式、出血量大小、出血部位以及是否伴有全身其它严重情况等。如果患者瞳孔散大、脑疝形成、预后不良合并全身其它脏器功能障碍，例如凝血功能障碍或长期口服双抗药物阿司匹林和氯吡格雷、肝素类药物，术后再出血机会增大。 慢性肾功能衰竭患者术后出现肾衰机会较大。糖尿病时间长、血糖控制差患者术后感染可能性较大。长期吸烟，昏迷时间较长患者术后容易出现肺部感染等。 脑内血肿术后常见并发症有脑功能障碍、长期昏迷、癫痫发作、脑感染、脑感染、头皮感染、化脓性骨髓炎、硬膜下积脓、硬膜外脓肿、脑室炎、脑室内的感染以及脑脓肿、脑脊液漏引起颅骨缺损等。

颅脑损伤分原发性脑损伤和继发性脑损伤，所谓继发性脑损伤指受伤当时脑组织这区域没有损伤，而是继发于颅内出血或者骨折、脑脊液漏之后引起病情变化。 对于颅内出血，血肿量较大时可以导致脑疝，部分骨折之后导致脑脊液漏，脑疝导致偏瘫、昏迷等症状，均属于继发性脑损伤。继发性脑损伤，颅内血肿幕上＞30ml或幕下后颅窝＞10ml需要开刀处理。

车祸是因为直接暴力作用于头部，而引起的脑外伤。车祸本身可以导致严重的颅脑损伤，与广泛性脑挫裂伤，轴索损伤。颅内血肿有硬膜外、硬膜下、脑内，以及大脑皮层血管动静脉破裂而引起出血，积聚之后，蛛网膜下腔出血。车祸蛛网膜下腔出血的症状，其实与动脉瘤破裂的蛛网膜下腔出血症状是一样的，主要是剧烈的头痛、呕吐、意识模糊，还有就是因为蛛网膜下腔出血，可以引起血管痉挛，导致脑缺血，一侧的偏瘫，或者失语，偏身感觉麻木等症状。蛛网膜下腔出血，所以症状有轻有重，重可以出现昏迷，轻则只是单纯的头痛、呕吐、视物模糊等等。

人体的颅骨是人体全部骨骼中最坚硬的部分。所以一旦颅骨发生骨折，常提示头部受到比较严重的暴力性冲击，有颅内损伤发生的可能性，是比较严重的颅脑损伤形式。如果没有颅内损伤的发生，只是单纯的颅骨骨折，特别是颅骨的线性骨折，并不是很严重，临床上也无需通过手术的方式加以处理。如果颅骨的骨折是凹陷性骨折，或者粉碎凹陷性骨折，特别是凹陷程度比较深，压迫深部脑组织，引起患者出现偏身感觉障碍、肢体无力、癫痫发作等症状时，需要考虑通过神经外科手术的方式处理。同时粉碎性骨折和粉碎凹陷性骨折，患者常会合并颅内血肿、脑挫裂伤等颅脑损伤。在手术处理骨折的同时，尽可能将患者颅内的血肿加以清除。总体来说，头部如果发生了骨折，说明患者发生了比较严重的颅脑损伤，此时病情通常比较严重，重点需要警惕颅内损伤的情况。

急性缺血性脑血管病的治疗首先应改善脑部血液循环，随后控制颅内血肿及血氧供应缺血、缺氧区域，降低血液黏稠度，增加组织内血氧饱和度及代谢需求，尽量减少脑部缺血造成的功能损伤，可应用醒脑静、舒血宁、丹参注射液等药物改善脑部微循环状态，进而减轻脑水肿情况，促进疾病康复。此外，急性期过后，建议患者及早进行康复训练，减少后期致残率的发生，以获得较好预后。