颅内血肿

颅内血肿清除术的步骤，首先经过CT或者核磁共振，根据神经影像学检查判断血肿大致位置，设计合理的手术切口。比如对于基底节区的颅内血肿，常规采取颞叶的马蹄形切口，将头皮切开之后通常翻向颞下，用电动开颅钻或者气动开颅钻进行颅骨打孔。之后用专用铣刀装置进行颅骨切开，可以将颅骨骨瓣取下进行硬脑膜切开。切开后就显露脑组织，根据术前神经影像学定位，采取离血肿最近部位的皮层进行切开，要注意尽可能避开重要功能区的皮层，从非重要功能区临近血肿较近的位置切开皮层，逐渐显露血肿，在显微镜下将血肿逐渐吸除，在彻底清除血肿之后，必要时还需要留置血肿残腔的引流管。其次，根据颅内压情况，决定是进行硬脑膜缝合、颅骨骨瓣复位固定，还是需要弃去骨瓣进行去骨瓣减压。如果术前患者已经发生脑疝，血肿清除之后，颅内压仍偏高，可以考虑颅骨去骨瓣减压。而如果血肿清除较满意，或者术前无脑疝，清除血肿后，颅内压降低较明显，可以进行颅骨骨瓣复位，用小钛钉、钛板将颅骨骨瓣复位到原来的骨窗部位，恢复起来会比较好，也能有效避免将来二次手术进行颅骨修补。

颅内血肿的临床症状要看颅内血肿的量、颅内血肿的部位。颅内血肿分为急性颅内血肿、慢性颅内血肿，根据部位分为硬膜外血肿、硬膜下血肿、脑内血肿。不同部位的血肿症状可能不完全一样，有可能仅仅是颅内压增高的症状，如头疼、恶心、呕吐，也有可能是语言功能区的脑内的血肿可能造成失语，中央前回的颅内血肿可能造成对侧肢体偏瘫。比如内囊区的血肿，可能造成三偏的表现，也就是偏瘫、偏身感觉障碍和偏盲的表现。颅内血肿的临床症状与血肿的量也有关，如果是少量的颅内血肿，如1ml、2ml的血肿，有可能没有任何症状，甚至连头疼都没有。如果是大量的血肿，如80ml、100ml，患者的症状很可能是昏迷，甚至出现脑疝的情况，表现为一侧瞳孔可能放大，甚至于双侧瞳孔放大，进入病危的状况。这时一定要及时手术，来清除血肿，挽救患者的生命。总之，颅内血肿的危害非常大，后续处理必须由神经外科医生进行判断。

儿童摔到后脑勺后若仅单纯有呕吐症状，无意识障碍或惊厥，精神状况良好，为轻微脑外伤，对智力影响较小。若出现颅内严重血肿、出血以及脑挫裂伤，可以影响智力发育水平。需动态观察，家长可以密切观察儿童症状与体征，及时到专科医院就诊，让医务人员进行早期识别，早期诊断和早期处理，尽可能减少由于脑外伤导致的智力损害或其它严重的神经系统损害。 若儿童头部着地出现脑外伤，需到医院就诊。明确头部着地后呕吐症状是否由于颅内脑损伤导致颅高压或颅内血肿引起，可观察症状、体征或除呕吐外是否存在意识改变，如出现嗜睡、精神较差。严重时是否存在意识障碍、昏迷等惊厥表现，明确有无颈抗阳性。若早期存在异常表现，需到医院就诊积极进行头颅影像学检查，明确颅内有无硬膜下血肿、颅内缺血以及脑挫裂伤等表现。

颅内血肿指脑外伤后形成的颅内出血，由于创伤等原因导致脑内或者脑组织和颅骨之间的血管破裂后，血液聚积于脑内或者脑与颅骨之间，并对脑组织产生压迫。颅内血肿是颅脑损伤中常见且严重的继发性病变，按血肿来源和部位可以分为硬脑膜外血肿、硬脑膜下血肿及脑内血肿等，根据患者头颅CT表现可以区分血肿类型。颅内血肿主要危险在于其对脑组织造成压迫，治疗重点是处理继发性脑损伤，着重于脑疝早期发现和采取及时预防措施，以争取最好的疗效。 颅内血肿的早期发现和处理要求对原发性脑损伤患者进行密切病情观察，尤其注意密切观察生命体征变化，定期复查头颅CT。此外，还要进行合理的护理和及时的对症治疗，预防并发症的发生，避免对脑组织和机体的进一步危害。如果血肿面积比较大，导致生命体征不稳定，就应该脱水治疗，并及时进行手术治疗。

如果自发性颅内血肿造成昏迷的原因是脑干原发损伤或弥漫性轴索损伤，即使伴有少量血肿，患者可以不手术。如果血肿量较大，神经功能持续恶化，脑出血表现明显或出现脑积水需要手术，出现脑疝时必须手术，所以对于颅内血肿造成昏迷需要具体情况具体分析。 自发性颅内血肿最常见于高血压脑出血，脑血管畸形、脑动脉淀粉样变性、烟雾病等都可引起颅内出血。患者先应明确昏迷原因，是否是颅内血肿造成。

迟发性外伤性颅内血肿的发病率大约在1.37%-7.4%，多见年龄较大脑外伤患者，发病高峰(潜伏期)常在脑挫裂伤后3天以内或出现血肿突然减压之后。外伤后第一次CT检查未见血肿，治疗一段时间后复查颅脑CT发现颅内血肿形成，或清除颅内血肿一段时间后在脑内不同部位发现血肿，即为迟发性外伤性颅内血肿。 本病临床特点可以概括为中老年患者减速性暴力所致中至重型颅脑损伤，伤后3-6天内症状和体征渐次加重或局限性癫痫，意识状态进行性恶化。特别是存在低颅压脑脊液外引流者，强力脱水患者应及时复查颅脑CT。病人预后较差，死亡率高达25%-55%，主要靠临床密切观察以及定期复查颅脑CT。

颅内血肿清除术后或多或少会遗留后遗症，常见头痛、头晕、恶心等症状。硬膜外血肿患者，后遗症相对较轻，因为发生在硬膜外，出血量相对比较少，而硬膜下和脑内血肿的后遗症相对较重。 另外，后遗症大小决定于出血部位、出血量、患者自身条件。偏瘫、失语、癫痫发作、精神障碍、脑积水，都是局灶性神经功能损伤遗留的后遗症，严重者六个月以上昏迷不醒，即植物人状态。

颈动脉内膜剥脱手术是较为成熟的技术，在国外已经开展半个多世纪，国内开展也近30余年。手术从技术层面和难度分析属于中等手术，但手术风险却很高。手术时间较短，通常需要1个多小时，因此属于中等偏上手术。主要风险包括以下几点： 1、脑缺血发作或脑梗死，发生率一般不高于5%； 2、高灌注综合征，患者主要表现为谵妄、脑水肿、癫痫发作，严重时患者会出现颅内出血，包括蛛网膜下腔出血或颅内血肿，发生率不高于2%，整体发生率较低； 3、颅神经损伤，主要是舌下神经、喉返神经以及喉下神经损伤引起的伸舌歪斜，声带麻痹，为手术操作时神经牵拉所致，一般程度较轻，发生率较低，大概是2%-3%； 4、颈部血肿主要与围手术期抗凝、抗血管治疗、术中止血不完善以及静脉损伤有关，大部分无需特殊处理，血肿可以自行吸收； 5、感染伴发心梗，并发率不到2%，整体发生率较低。

儿童脑神经发育迟缓分为两个方面，一方面是非遗传性因素导致的，多见于出生前、出生时或出生后。出生前由于母体胎儿期宫内窘迫，以及一些风疹病毒等因素导致婴儿发育迟缓。出生时婴儿有缺血缺氧性脑病，颅内出血导致颅内血肿，甚至还有脑损伤、产伤等因素造成发育迟缓。出生后若婴儿患有炎症，如脑炎、脑膜炎等，也会导致神经发育迟缓。 另一方面是遗传因素，常见的有唐氏综合征，即21-三体综合征导致的先天愚型，还有因为单基因病变引起的苯丙酮尿症，这些都与遗传因素息息相关。

婴儿从床上掉下来，如果没有造成颅内出血或者明显的颅脑外伤，一般情况下，对智力是没有影响的，但是如果出现了明显的颅脑外伤的情况，比如出现脑挫裂伤或者发生较大的颅内血肿，也有可能因此造成比较严重的中枢神经系统后遗症，严重的也会影响到孩子的智力。所以当孩子从床上摔下来，家长要密切观察孩子的精神状态，如果孩子出现精神差、嗜睡、昏迷、呕吐、抽搐或者头皮的开放性伤口，应及时去医院就诊，进一步完善头颅CT等相关检查，了解是否存在颅内出血等情况；对于存在颅内出血等情况，要及时住院治疗，尽量减少损伤对孩子大脑神经系统的影响，同时要在治疗后早期开展康复治疗，促进孩子智力的恢复。