脑水肿

讲解医师：沈汉超  （副主任医师）
就职单位：中国人民解放军第四七六医院神经外科
脑水肿是颅内疾病和全身系统疾病引发的一个继发性的病理过程，同时脑水肿常引起或者导致颅内压增高，所以临床表现上往往和原发病变的症状重叠在一起，会使病情变得更加严重。主要包括脑损害症状，如果是局限性的脑水肿，多发生在局部脑挫裂伤或者脑肿瘤等占位性病变，及血管病的周围，常见的症状主要是瘫痪，瘫痪加重或者范围扩大，有些会引起运动性失忆，甚至癫痫。平常的表现包括颅内压增高，表现为头痛、呕吐加重、躁动不安、嗜睡，甚至昏迷。有些病人眼底检查可见视乳头水肿。其他的脑水肿如果影响到额叶、颞叶或者丘脑前部，可以引起精神症状，严重者可导致神志不清昏迷，有些会引起下丘脑的损害，表现高热、上消化道出血等并发症。

讲解医师：沈汉超  （副主任医师）
就职单位：中国人民解放军第四七六医院神经外科
新生儿脑水肿的临床表现与成人有所不同，婴幼儿常不能自述头痛，多表现为烦躁不安，尖声哭叫，甚至拍打头部。婴儿因前囟未闭和颅骨缝裂开，所以头痛都不如成人严重。第二点主要是喷射性呕吐，颅高压刺激第四脑室底部及延髓的呕吐中枢，而引及喷射性呕吐，与饮食无关，清晨较重。头部的体征上主要有以下表现，前囟膨隆紧胀、骨缝裂开、头围增大、头面部浅表静脉怒张、破壶音阳性等体征，为亚急性或慢性代偿机制，与婴幼儿颅骨骨缝尚未完全闭合、颅骨骨质软及有一定弹性有关，这种代偿抵制常使早期症状不典型。还有意识障碍，由颅内高压引起大脑皮质的广泛损害及脑干网状结构损伤，使婴儿发生程度不等的障碍，躁动或者狂躁，如果不能及时控制脑水肿，意识障碍迅速加深而进入昏迷状态。

讲解医师：舒志强  （副主任医师）
就职单位：马鞍山市人民医院神经外科
继发性颅脑损伤主要包括颅内出血和脑水肿。脑水肿经常会引起严重的颅内压力增高，所以脑水肿的治疗应该是综合治疗。首先应该通畅呼吸道，纠正低氧血症和高碳酸血症，避免脑血管扩张，引起病情加重。应该进行颅内压监测，如果患者颅内压力超过300mmHg，应该积极的脱水降颅压治疗，同时可以考虑亚低温治疗，降低颅脑损伤病人的脑代谢力，改善脑水肿。也可以用巴比妥类药物治疗，同样也是降低脑的代谢力，选择性降低脑血管阻力，抑制脑缺血引起的亚临床抽搐来改善脑水肿。

讲解医师：陈葵  （主任医师）
就职单位：首都医科大学附属北京友谊医院神经内科
脑部损伤以后会出现脑水肿，肿胀的脑组织会压迫大脑负责清醒、维持意识的神经中枢。这时就会出现不同程度的意识障碍，包括嗜睡、昏睡、昏迷等等。当脑部损伤经过积极治疗得到很好控制，不再进一步发展以后，肿胀的脑组织也会逐渐消肿，受到压迫的神经中枢就能逐渐恢复功能，患者就能够从意识障碍当中醒来。具体的清醒时间需要多久，取决于脑水肿消退速度，而脑水肿消退速度又取决于引起脑水肿的原因，一般脑损伤不再进一步进展以后，脑水肿会在2-3周之内逐渐消失。与每个人的年龄、体质、合并疾病、并发症也有密切关系。

血浆置换的适应症和禁忌症分别如下： 1、适应症：包括急进性肾炎等所致肾功能严重损害；多种免疫性疾病；自身免疫性溶血性贫血；甲状腺危象如肝性脑病；肾移植后急慢性排异反应；急性药物或毒物中毒等。 2、相对禁忌症：包括对肝素等严重过敏；药物难以纠正的全身循环衰竭；非稳定期心脑梗死；脑出血或重度脑水肿并伴有脑疝；患有精神障碍；严重出凝血障碍等。

脑部属于癌症重要转移部位，发生脑转移患者，若未经正规治疗，一般认为生存期约1-2个月，主要死因在于癌症脑转移后引起的脑水肿、颅内高压等问题。但发生脑转移的患者，经积极规范治疗，如脱水抗肿瘤治疗、放疗、化疗、靶向治疗、手术治疗等，可明显改善患者生存期，提高生活质量。患者发生脑转移后，应积极配合医生治疗，不可轻易放弃。

氨茶碱为平喘药，副作用较多。静注剂量过大、浓度过高、速度过快时，可强烈兴奋心脏引起心律失常，甚至出现血压下降、抽搐、昏迷等严重中毒症状。其毒副作用因人而异，个体差异较大。氨茶碱中毒早期症状为烦躁不安，对胃肠道亦有刺激作用，急性中毒后出现恶心、呕吐、腹痛，甚至胃肠出血，呕吐咖啡样物以及便血症状。其次，中毒表现为发烧、头痛、头晕、耳鸣、烦躁不安、说胡话、尿量多且次数频繁，甚至出现血尿，呼吸心跳加快、抽风、昏迷，中毒严重病例可因肺水肿、脑水肿、呼吸麻痹而导致死亡。

脑外伤之后的癫痫发作一般与脑挫裂伤、脑水肿等因素有关，常见如下：1、对于脑外伤后短时间内发生的癫痫，一般与脑挫裂伤、局部脑水肿、局部血肿等因素有关，通常可以通过药物进行有效控制。随着外伤之后水肿缓解、血肿吸收，诱发癫痫的因素得以去除，患者的癫痫会更好控制。甚至在使用抗癫痫药物治疗一段时间之后，不再有癫痫发作，经过临床评估也没有局部的异常放电，可以逐渐减量乃至停药；2、对于脑外伤之后数月甚至数年才出现的癫痫，一般与局部的脑软化灶，以及胶质瘢痕增生所形成的致痫灶有关。由于发生了明显结构性改变，甚至是相对永久的结构性改变，这类癫痫比较难以治疗，甚至部分患者使用抗癫痫药物都不能很好的控制。必要时需要进行神经影像学的复查，以及脑电图的检查等，评估之后如果确切由于局部脑软化灶和胶质瘢痕所造成，并且通过手术切除的方式，不会造成患者严重的神经功能障碍，可以考虑通过神经外科手术加以控制。

深度昏迷没有自主呼吸在临床上常见的疾病主要是重型颅脑损伤、脑出血，特别是脑干出血、大面积脑出血、大面积脑梗死或严重缺血缺氧性脑病引起的患者深昏迷。没有自主呼吸表示患者因为脑水肿、呼吸、心跳中枢受到压迫引起呼吸、心跳停止，这样的患者往往在临床上预后都非常差。 有少数患者通过开颅减压手术、脱水降压治疗之后，自主呼吸会有所恢复，但往往预后也非常差。只有因药物中毒或麻醉药物过量引起的深昏迷自主呼吸消失，只有药物清除之后，患者才会恢复。

听神经瘤手术之后的患者在护理上需要注意以下几点： 1、手术患者回来之后数小时到1天，重点需要观察患者生命体征，主要是心率、血压、呼吸、脉搏等。对于这些情况有变化的患者，需要及时提醒医生，来了解术后是否有比较严重的脑水肿或者颅内血肿，引起患者颅内压增高，必要的时候需要复查CT。对于术后意识不清的患者需要注意是否有恶心、呕吐，避免呕吐物进入气道，造成窒息； 2、在术后第一天，一般需对患者复查CT，在复查CT之后，护理方面需要了解CT的情况，患者术区是否有血肿，有其他情况，如果有血肿或者有比较明显脑水肿的患者更需要加强护理； 3、患者在术后首次进食进水的时候，应由专业医生和护士进行喂水、喂食。主要是因为一部分听神经瘤患者术后会发生后组颅神经麻痹或者会有进水呛咳、吞咽困难等症状，一旦发生呛咳或者进食困难、吞咽困难、误入气道，可能会造成严重后果，所以这方面需要特别予以重视； 4、注意患者在听神经瘤术后，患者听力情况，面部是否有麻木、感觉障碍，对于有角膜反射消失的患者，必要的时候需要进行患眼凡士林纱条贴附，或者滴用眼药水、眼药膏等方法防止角膜溃疡发生。