脑水肿

讲解医师：沈汉超  （副主任医师）
就职单位：中国人民解放军第四七六医院神经外科
脑水肿是颅内疾病和全身系统疾病引发的一个继发性的病理过程，同时脑水肿常引起或者导致颅内压增高，所以临床表现上往往和原发病变的症状重叠在一起，会使病情变得更加严重。主要包括脑损害症状，如果是局限性的脑水肿，多发生在局部脑挫裂伤或者脑肿瘤等占位性病变，及血管病的周围，常见的症状主要是瘫痪，瘫痪加重或者范围扩大，有些会引起运动性失忆，甚至癫痫。平常的表现包括颅内压增高，表现为头痛、呕吐加重、躁动不安、嗜睡，甚至昏迷。有些病人眼底检查可见视乳头水肿。其他的脑水肿如果影响到额叶、颞叶或者丘脑前部，可以引起精神症状，严重者可导致神志不清昏迷，有些会引起下丘脑的损害，表现高热、上消化道出血等并发症。

讲解医师：沈汉超  （副主任医师）
就职单位：中国人民解放军第四七六医院神经外科
新生儿脑水肿的临床表现与成人有所不同，婴幼儿常不能自述头痛，多表现为烦躁不安，尖声哭叫，甚至拍打头部。婴儿因前囟未闭和颅骨缝裂开，所以头痛都不如成人严重。第二点主要是喷射性呕吐，颅高压刺激第四脑室底部及延髓的呕吐中枢，而引及喷射性呕吐，与饮食无关，清晨较重。头部的体征上主要有以下表现，前囟膨隆紧胀、骨缝裂开、头围增大、头面部浅表静脉怒张、破壶音阳性等体征，为亚急性或慢性代偿机制，与婴幼儿颅骨骨缝尚未完全闭合、颅骨骨质软及有一定弹性有关，这种代偿抵制常使早期症状不典型。还有意识障碍，由颅内高压引起大脑皮质的广泛损害及脑干网状结构损伤，使婴儿发生程度不等的障碍，躁动或者狂躁，如果不能及时控制脑水肿，意识障碍迅速加深而进入昏迷状态。

讲解医师：舒志强  （副主任医师）
就职单位：马鞍山市人民医院神经外科
继发性颅脑损伤主要包括颅内出血和脑水肿。脑水肿经常会引起严重的颅内压力增高，所以脑水肿的治疗应该是综合治疗。首先应该通畅呼吸道，纠正低氧血症和高碳酸血症，避免脑血管扩张，引起病情加重。应该进行颅内压监测，如果患者颅内压力超过300mmHg，应该积极的脱水降颅压治疗，同时可以考虑亚低温治疗，降低颅脑损伤病人的脑代谢力，改善脑水肿。也可以用巴比妥类药物治疗，同样也是降低脑的代谢力，选择性降低脑血管阻力，抑制脑缺血引起的亚临床抽搐来改善脑水肿。

讲解医师：陈葵  （主任医师）
就职单位：首都医科大学附属北京友谊医院神经内科
脑部损伤以后会出现脑水肿，肿胀的脑组织会压迫大脑负责清醒、维持意识的神经中枢。这时就会出现不同程度的意识障碍，包括嗜睡、昏睡、昏迷等等。当脑部损伤经过积极治疗得到很好控制，不再进一步发展以后，肿胀的脑组织也会逐渐消肿，受到压迫的神经中枢就能逐渐恢复功能，患者就能够从意识障碍当中醒来。具体的清醒时间需要多久，取决于脑水肿消退速度，而脑水肿消退速度又取决于引起脑水肿的原因，一般脑损伤不再进一步进展以后，脑水肿会在2-3周之内逐渐消失。与每个人的年龄、体质、合并疾病、并发症也有密切关系。

血浆置换的适应症和禁忌症分别如下： 1、适应症：包括急进性肾炎等所致肾功能严重损害；多种免疫性疾病；自身免疫性溶血性贫血；甲状腺危象如肝性脑病；肾移植后急慢性排异反应；急性药物或毒物中毒等。 2、相对禁忌症：包括对肝素等严重过敏；药物难以纠正的全身循环衰竭；非稳定期心脑梗死；脑出血或重度脑水肿并伴有脑疝；患有精神障碍；严重出凝血障碍等。

脑部属于癌症重要转移部位，发生脑转移患者，若未经正规治疗，一般认为生存期约1-2个月，主要死因在于癌症脑转移后引起的脑水肿、颅内高压等问题。但发生脑转移的患者，经积极规范治疗，如脱水抗肿瘤治疗、放疗、化疗、靶向治疗、手术治疗等，可明显改善患者生存期，提高生活质量。患者发生脑转移后，应积极配合医生治疗，不可轻易放弃。

氨茶碱为平喘药，副作用较多。静注剂量过大、浓度过高、速度过快时，可强烈兴奋心脏引起心律失常，甚至出现血压下降、抽搐、昏迷等严重中毒症状。其毒副作用因人而异，个体差异较大。氨茶碱中毒早期症状为烦躁不安，对胃肠道亦有刺激作用，急性中毒后出现恶心、呕吐、腹痛，甚至胃肠出血，呕吐咖啡样物以及便血症状。其次，中毒表现为发烧、头痛、头晕、耳鸣、烦躁不安、说胡话、尿量多且次数频繁，甚至出现血尿，呼吸心跳加快、抽风、昏迷，中毒严重病例可因肺水肿、脑水肿、呼吸麻痹而导致死亡。

脑外伤之后的癫痫发作一般与脑挫裂伤、脑水肿等因素有关，常见如下：1、对于脑外伤后短时间内发生的癫痫，一般与脑挫裂伤、局部脑水肿、局部血肿等因素有关，通常可以通过药物进行有效控制。随着外伤之后水肿缓解、血肿吸收，诱发癫痫的因素得以去除，患者的癫痫会更好控制。甚至在使用抗癫痫药物治疗一段时间之后，不再有癫痫发作，经过临床评估也没有局部的异常放电，可以逐渐减量乃至停药；2、对于脑外伤之后数月甚至数年才出现的癫痫，一般与局部的脑软化灶，以及胶质瘢痕增生所形成的致痫灶有关。由于发生了明显结构性改变，甚至是相对永久的结构性改变，这类癫痫比较难以治疗，甚至部分患者使用抗癫痫药物都不能很好的控制。必要时需要进行神经影像学的复查，以及脑电图的检查等，评估之后如果确切由于局部脑软化灶和胶质瘢痕所造成，并且通过手术切除的方式，不会造成患者严重的神经功能障碍，可以考虑通过神经外科手术加以控制。

深度昏迷没有自主呼吸在临床上常见的疾病主要是重型颅脑损伤、脑出血，特别是脑干出血、大面积脑出血、大面积脑梗死或严重缺血缺氧性脑病引起的患者深昏迷。没有自主呼吸表示患者因为脑水肿、呼吸、心跳中枢受到压迫引起呼吸、心跳停止，这样的患者往往在临床上预后都非常差。 有少数患者通过开颅减压手术、脱水降压治疗之后，自主呼吸会有所恢复，但往往预后也非常差。只有因药物中毒或麻醉药物过量引起的深昏迷自主呼吸消失，只有药物清除之后，患者才会恢复。

讲解医师：沈汉超  （副主任医师）
就职单位：中国人民解放军第四七六医院神经外科
高原脑水肿是急性缺氧引起的中枢神经系统功能障碍，其特点是发病急，临床表现是以严重头痛、呕吐、共济失调、进行性意识障碍为特征。根据该症状的发生与发展，有人将高原脑水肿分成昏迷前期和昏迷期，昏迷前期多表现为急性高原症状，如剧烈头痛，显著的心慌气促、频繁呕吐、呼吸困难、反应迟钝，随即转为昏迷期，表现是昏迷期未能得到及时治疗而转变过来，一般在数小时内进入昏迷期，主要表现为意识丧失、面色苍白、四肢发凉、激烈呕吐，大小便失禁等，重者可出现抽搐、心力衰竭、肺水肿、脑出血。