胸腔积液

胸腔积液体征根据患者积液量多少表现各不相同。在胸腔积液量较少时，双侧胸廓对称，听诊有时可以闻及胸膜摩擦音；患者可以感觉胸背部疼痛，一般部位较固定；深呼吸或大声说笑、咳嗽时胸痛加重。 随积液量不断增加，逐渐出现患侧胸廓饱满、肋间隙增宽、呼吸运动受限；常以腹式呼吸为主，气管可以向健侧移位；语音震颤减弱或消失，有时胸上部可以出现胸膜摩擦感；患侧叩诊呈浊音或实音，听诊呼吸音低或消失，有时在胸上部可闻及胸膜摩擦音和呼吸过程中肺复张的连发音。此时由于患者脏层胸膜和壁层胸膜被积液隔开，胸痛症状可以较前减轻甚至消失。但出现胸闷、气促、呼吸困难，胸腔积液产生速度越快，此类症状越严重，有时伴有发热。 反复发生胸腔积液，尤其是久治不愈结核性胸膜炎、胸膜增厚或粘连，胸腔积液可以形成包裹、分隔。患侧胸廓塌陷，气道可以向患侧移位，纵隔向患侧移位；语颤减低，叩诊患侧呈浊音，听诊患侧呼吸音低于健侧。

卵巢癌晚期最怕三个征兆，具体分析如下：1、腹胀、憋气：由于腹腔内有大量的种植肿瘤，以及由于肿瘤而导致的腹水，患者可能会出现腹部胀痛、腹围变大等症状。大量的腹水还可以导致膈肌上抬，影响呼吸。如果同时合并有胸腔积液，会进一步出现憋气、胸闷、无法平卧等症状，当患者出现这些症状时，应及时就医，以免出现呼吸窘迫等情况；2、大便习惯改变：出现排便困难，甚至肛门停止排气、排便，意味着盆腹腔肿瘤压迫会导致完全性肠梗阻。完全性肠梗阻之后肠道的毒素吸收加剧，从而会引起全身的器官功能衰竭。包括肾功能衰竭、肝功能衰竭，甚至有可能会出现凝血系统紊乱。患者有可能会出现大量出血，从而危及生命；3、远处淋巴结转移：患者可以在自己的颈部、锁骨上、腹股沟，或者腋下扪及肿大的淋巴结，一般是无痛性的。可以是花生粒大，甚至可以如栗子一样大，质地偏硬。当出现远处淋巴结转移时，说明卵巢癌已经达到4期，而且远处淋巴结的转移，通常还伴随其他实质器官转移。如果转移的淋巴结压迫胆总管，有可能会引起急性黄疸、肝功能衰竭。如果远处转移的淋巴结侵犯大血管，有可能会出现血管破裂，导致发生大出血。因此当患者在浅表的器官，摸到肿大淋巴结时，需要引起足够重视，以避免危险的情况发生。

肺鳞状细胞癌主要以中央型肺癌为主，其特点如下：1、可能会伴有相应的气道刺激症状，包括剧烈咳嗽，尤其以刺激性干咳为主。也可能伴有少许白痰或黄痰，或部分血管受到侵袭，造成血管破裂，引起痰中带血或出现小量的咯血，或大咯血情况，上述症状是临床上较常见的表现形式；2、如果病变堵塞气道，也会引起病人出现呼吸困难、胸闷、气短等症状，活动后上述的症状可能会更加明显；3、部分鳞状细胞癌，可能会有胸膜的播散，引起胸膜转移形成胸腔积液，病人可能会有胸痛、胸闷等症状；4、部分鳞状细胞癌，可能还会通过淋巴系统、血液系统，发生远处器官、脏器或者淋巴结转移，从而形成转移性的疾病。综上，鳞状细胞癌具体的临床表现以及影像学特点，需结合不同病人给予个体化的分析和判断。

讲解医师：张宁  （副主任医师）
就职单位：枣庄矿业集团中心医院胸、心外科
右侧有胸腔积液，首先要找一找导致胸腔出现积液的原因是什么？如果是因为外伤、低蛋白血症、心功能不全等导致的胸腔积液，量少时一般不需要作特殊的治疗，只要纠正了低蛋白血症，纠正了心功能不全，一般积液很快就能吸收掉。如果量比较多，在进行这些原发病因治疗的同时，要进行抽液或者置管引流。如果是因为脓胸引起的胸腔积液，不管量多量少，原则上都需要把积液进行彻底的引流，同时应用敏感的抗生素进行抗感染治疗。如果是因为肿瘤侵润胸膜造成的癌性胸腔积液，一般要求进行系统的抗肿瘤治疗。量比较多时可以穿刺抽液或者置管引流，在置管引流的基础上，可以向胸腔内注入化疗药物和促进粘连的药物，促进胸膜粘连，减少积液的复发。

胸膜炎并非肺结核，但肺结核是导致胸膜炎的常见原因。人体肺部外被胸膜包裹，其中脏层胸膜紧贴肺组织，壁层胸膜紧贴胸壁，两层胸膜间存在小间隙，如果胸膜出现炎症，可导致间隙内形成大量液体，称为胸腔积液。 胸膜炎原因较多，年轻人常见结核性胸膜炎。结核杆菌直接侵犯胸膜或肺结核诱发胸膜反应性炎症，均可导致胸膜炎、胸腔积液，但有些肺结核不会形成胸膜炎。此外，部分胸膜炎可以因普通细菌感染或肺部肿瘤导致，因此胸膜炎应根据具体病因分析并治疗。

结核性胸膜炎可以治愈，目前认为结核性胸膜炎由胸膜结核感染引起，出现胸膜免疫反应。结核性胸膜炎经过规范的抗结核治疗，可以治愈，胸腔积液可以吸收。但部分患者可遗留胸膜肥厚的病变，胸膜肥厚并非活动性感染，也无需治疗。结核性胸膜炎主要发生在免疫力低下，还有年轻患者，主要症状是出现胸腔积液，患者可有呼吸困难，胸膜炎出现时有胸疼的表现。在结核性胸膜炎治疗中，除正规、规范的抗痨治疗外，尽快引流胸腔积液也较重要。若胸水引流不充分，易遗留胸膜肥厚的并发症，影响肺功能。因此，在结核性胸膜炎的治疗中，抗痨治疗和胸腔积液引流需同时进行。

急性胸膜炎大部分指细菌进入胸腔，胸腔是处于肺脏和外面肋骨肌肉之间的密闭空腔，比如肺脏是自行车内胎，肌肉跟骨骼就是自行车外胎，内胎跟外胎之间就是胸膜腔位置。一旦细菌跑到胸膜腔就会产生一系列症状，在急性胸膜炎急性期会出现发烧、胸痛、疲劳、乏力等症状。 若急性胸膜炎同时还有胸腔积液，并且胸腔积液量比较多，还会出现胸闷、气急、一侧沉重感等。如果出现这些症状是否一定是胸膜炎，需要到专业医院找专科医生进行一系列检查，比如拍胸片或者做胸部CT，观察肺有无病变、胸腔有无积液等，如果有发现，需要住院进一步找出导致炎症的细菌，根据不同细菌，采用不同抗生素治疗。

通常情况下，人的肺没有神经，不会觉得疼，但是很多人都会描述肺疼，大概指的是肺所在部位胸部疼痛。这些疼痛有可能是气管、支气管黏膜疼痛，也有可能是胸膜疼痛、肋间神经疼痛。 吸烟的人气道慢性炎症，长期大量吸烟的人，特别是随着年龄增长，肺功能下降的人，在运动量大、活动耐量不够、提重物爬楼、遭遇到冷空气刺激的时候，都会觉得肺疼。 要找原因，查明到底是什么部位疾病引起来的疼痛。有的人是胸膜疾病，也说是肺疼。X光片就可以看到，是否有胸膜胸腔积液，或者胸膜破了以后的气胸，如果是这种情况，属于急重症，要住院治疗。 通常说的肺疼不一定与吸烟有关系，但是如果出现疼痛，一定要到医院进行明确诊断，具体是哪个部位疼要与医生讲清楚，做针对性检查。

肝癌晚期出现呼吸困难需根据原因给予不同处理，肝癌晚期体力衰竭，抵抗力较差，尤其是老年人，容易出现咳痰困难，从而出现呼吸困难，此时应给予雾化吸入、吸痰、拍背等，促进痰液排出，保持呼吸道通畅，改善呼吸困难的症状。如果患者合并肺部感染，需要选择合适的抗生素进行治疗。 肝癌晚期患者由于低蛋白血症，可以出现大量胸腔积液，以右侧胸腔积液较多见，导致肺部被压缩，造成肺不张，从而出现呼吸困难症状。这种情况需要进行胸腔积液的穿刺引流，肺部复张后呼吸困难会随之减轻。患者由于低蛋白血症、大量腹水，引起膈肌抬高，也可以出现呼吸困难，治疗以改善肝功能、纠正低蛋白血症、降低门静脉压力、利尿等措施来减轻腹水，必要时可以通过腹腔穿刺引流降低腹内压，也可以改善呼吸困难。肝癌晚期出现肺部的广泛转移病灶，也会导致呼吸困难，需要针对肺部转移灶给予综合治疗来控制症状。 总之，肝癌晚期患者如果出现呼吸困难，需要通过CT检查明确病因。肝癌晚期预后较差，生存时间短，以对症治疗为主，缓解患者症状，提高生存质量。

肺癌有临床诊断，还有病理确诊。目前确诊肺癌的金标准为病理诊断，即病理科医生在显微镜下看到肺癌癌细胞，病理诊断相当于法院终审判决。临床医生要考虑通过什么样的途径拿到病理标本，常用方法有手术切除，比如肿瘤切下做病理切片是最佳、最准确的方法。具体如下： 1、中央型肺癌，可以通过气管镜从鼻子进入纤支镜，通过气管深入到肿瘤部位进行活检； 2、靠近周边的肿瘤，出现胸腔积液侵犯胸膜，这时可以通过胸腔穿刺，找到胸水里的脱落细胞； 3、患者在肺周边的肿块与胸壁贴住，没有病理，手术或者下一步治疗较困难，这时可以通过穿刺活检。 因此，医生可以通过各种途径，如手术、纤支镜、穿刺活检，或者根据痰液里的脱落细胞明确诊断。这时只有在病理学上找到癌细胞才是肺癌的确诊方法。