杨慧

在肝功能异常的患者中，有一部分患者小便颜色发黄，甚至类似于浓茶水，其实该部分患者是黄疸型肝炎的患者。黄疸型肝炎患者除了小便颜色发黄以外，甚至会出现皮肤和巩膜的黄染。小便颜色发黄实际上与胆色素在肝脏的代谢异常有关。对于改部分患者主要反映出来的是肝脏损害，其肝脏损害程度相对较重，胆红素代谢也受到影响。 因此，该部分患者的核心治疗仍然是以保护肝细胞，促进肝细胞修复为主。在此基础上辅助退黄利胆的药物治疗。保护肝细胞的药物包括经常用的甘草酸制剂以清除肝脏炎症，还有还原型谷胱甘肽，能够清除肝脏内储积的氧自由基，同时还有促进肝细胞修复的药物，如多烯磷脂酰胆碱。在这些药物的基础上，还可以使用促进胆汁排泄的药物，如丁二磺酸腺苷蛋氨酸，甚至还有口服的药物，如茵栀黄颗粒等。在这些药物的共同作用下，能够促进肝脏修复的同时缓解患者黄疸症状。

肝功能异常本身是一个笼统的说法，反映肝功能损害有很多指标，而肝功能异常是总称。对于肝功能而言，反映肝细胞损伤的指标包括谷丙转氨酶、谷草转氨酶。反应胆管上皮细胞损伤的指标包括转肽酶，甚至碱性磷酸酶，同时反映肝功能损害。而反映肝功能代谢的指标为胆红素，有的患者在肝损伤同时会出现胆红素水平的升高。 还有反映肝脏合成功能的指标，如人血清当中的白蛋白检测、前白蛋白检测、胆碱酯酶检测，甚至胆固醇检测，这些指标都可以反映肝脏合成的功能。肝功能损害是一个笼统的说法，而除了肝细胞损伤造成的转氨酶升高以外，还有肝脏合成功能异常、肝脏代谢功能异常，这些指标均可反映肝功能异常。

体检过程中发现肝功能异常，建议复检的主要原因如下： 1、考虑可能会出现化验误差； 2、为了动态观察肝功能损害是否可能进一步发展； 3、进一步寻找造成肝功能损害原因，对于最多见的原因，如病毒性肝炎可能也是复检的过程中需要进一步完善。乙肝、甲肝、丙肝，甚至戊肝等类型的病毒性肝炎，均可造成肝功能异常； 4、复检过程中还会进一步检查血糖、血脂，判断肝功能损害，是否会和脂肪肝相关因素有关。在复检过程中，医生还会进一步询问患者有无其它病史，如长期饮酒史、长期用药史，从而判断是否可能是酒精的因素，或慢性药物性肝脏损害，均需要在复检过程中进行完善，也是为了明确肝功能复检的肝损伤的主要原因。

丙型肝炎抗体往往是判断是否存在丙肝病毒感染的指标，对于丙肝抗体阳性的患者，需要进一步完善丙肝病毒核酸检测，即HCV-RNA检测。HCV-RNA阳性说明患者是慢性丙型肝炎患者，而对于慢性丙型肝炎病毒感染，有一部分患者没有任何症状。该部分患者通常在进行体检或在医院进行其它疾病检查，完善其它方面检验时，发现丙肝抗体阳性，进一步测核酸发现HCV-RNA阴性，从而判断患者是慢性丙型肝炎患者，所以该部分患者没有任何症状。 当然也有一部分患者是急性丙型病毒性肝炎感染，这一部分患者可以出现急性肝炎的症状，出现低热、食欲不振、全身疲乏、无力、恶心呕吐，甚至患者会出现巩膜黄染、尿色发黄等急性肝炎症状，也就是丙肝抗体阳性，同时需要完善丙肝核酸测定。丙肝核酸检测结果如果呈阳性，则可以判断为丙肝病毒感染者，而丙肝病毒感染者可以并无症状，也可以有急性肝炎症状的表现。

对于肠镜检查出来所发现的小息肉，比如<5mm的息肉，也需要切除，因为小的息肉也有癌变的潜在可能性。肠管内发现的微小息肉，尤其是比较表浅息肉，能在肠镜下切除，还是应该在肠镜下切除，并送到病理科明确息肉的性质。对于基底比较宽、比较大的息肉，如果在肠镜下局部有穿孔的风险，可以在腹腔镜下进行切除，这样比较安全。因此建议有肠息肉的患者，不要放松警惕，也不要疏忽大意，认为小的息肉就应该是良性病变。特别是有结肠癌家族史的患者，更要提起注意。一般不管是胃内或者肠内发生的息肉，还是建议切除，或者取病理明确息肉的病变性质。切除以后只需要在医院观察24-48小时，局部切口没有出血、穿孔以及腹膜炎表现，即可出院。

腹直肌检查的最简单方法是让患者处于平卧位，平卧位时让患者鼓起腹部，此时感觉中间存在鼓起的小包或者腹部中间有局部隆起。当患者做仰卧起坐的动作时，将四指放在腹壁正中，做仰卧起坐时感觉腹壁正中存在缺损，同样可把手指伸入腹壁正中内测量腹直肌分离的距离，正常人不超过一个指尖。当伸入距离超过一个指尖，提示有腹直肌分离。最严重患者可超过一个拳头，五个手指均可伸入正中位置，伸入两侧腹直肌分离的中间，即诊断为腹直肌分离。 如果患者想进一步确认，可以通过腹部CT平扫进一步观察腹直肌分离距离以及是否其它合并情况。如腹直肌分离患者是否合并脐疝、存在其它合并症等。

甲型病毒性肝炎的诊断主要包括三方面的内容，流行病学史、临床表现以及病原方面的检查，具体如下： 1、流行病学史：患者明确存在不洁饮食的病史，六个月之内进食过不干净的食物，如海鲜、被污水污染过的蔬菜、水果等； 2、临床表现：甲型病毒性肝炎是急性肝炎起病的过程，大部分患者会出现急性早期血清病样的表现，患者可以有发热、全身不适，类似感冒一样的症状，同时出现乏力、纳差、食欲下降，甚至有患者还会出现全身其它方面的伴随症状，甚至还会出现皮肤、巩膜黄染、小便颜色发黄，甚至像浓茶水一样的表现； 3、病原学依据：病原学依据往往是确诊甲肝最主要的依据，病原学依据主要指血清学的甲肝抗体检测，早期患者可以出现甲肝抗体IgM阳性，或血清当中IgG早期阴性，而在疾病发展过程中发现IgG呈滴度水平增高，上述变化均可提示甲型病毒性肝炎感染。 因此流行病学史、临床表现，结合病原方面检查是确诊甲肝的主要手段。

甲肝即甲型病毒性肝炎，主要传播途径是粪-口途径，即消化道途径。这样的传播途径主要涉及急性甲肝患者以及隐性感染者，这些人将携带病毒的粪便或其它分泌物排出，污染土壤或水源，而这些被污染的土壤和水源造成了瓜果梨桃，还有蔬菜等的进一步污染。易感人群如果食入可以导致感染，而没有产生甲肝抗体的人群均属于易感人群。 如果没有注射过甲肝疫苗，则没有对甲肝病毒的抵抗力，多见于幼儿，还有学龄期儿童、青少年，以及免疫力低下的人群，或长期应用免疫抑制剂的人群，还有免疫缺陷的人群。针对易感人群需要及时注射甲肝疫苗，从而产生对甲肝病毒的抵抗力，以避免甲肝病毒感染。

甲型病毒性肝炎感染之后，是否严重取决于被感染之后肝细胞的破坏程度。对于肝细胞破坏程度而言，通常情况下可以分为轻度、中度和重度，肝细胞损伤在正常情况下主要依据转氨酶，即谷丙转氨酶或谷草转氨酶的水平反映肝细胞的破坏程度。谷丙转氨酶或谷草转氨酶升高值达到10倍的正常上限，通常情况下认为是重度肝细胞损害。但对于甲型病毒性肝炎而言，如果得到及时、有效根治，治疗效果非常理想。通常情况下甲型病毒性肝炎患者的病死率只有1/10000，即0.01%，多数患者能够达到治愈的效果。 对于确实存在不洁饮食摄入史，同时患者出现了乏力、食欲下降，进一步到医院检查时发现肝功能异常，同时病原标志物当中提示甲肝标志物阳性。对于确诊甲型病毒性肝炎感染的患者，一定要及时就诊，及时就诊的目的是及时治疗，大部分患者可以治愈。对于流行病学，临床表现以及辅助检查证实有甲肝病毒感染，多数情况经过及时治疗能够治愈。

甲肝主要有两个类型，包括无黄疸型和黄疸型，具体如下： 1、无黄疸型：多数患者表现为无黄疸型，患者早期可表现为发热、全身不适、食欲下降等，类似流感一样的表现，即病毒血症阶段。此后患者往往会表现为疲乏、无力、厌食油腻、恶心、呕吐等消化道症状，甚至有的患者还会出现肠道腹泻等表现； 2、黄疸型：此类患者除出现上述一系列症状外，还会发现皮肤和巩膜发黄，甚至有的患者在就诊时自述疲乏，食欲不振，小便发黄，像浓茶水一样，进一步检查发现患者皮肤和巩膜明显发黄。 无论是无黄疸型还是黄疸型，表现都是急性肝炎起病，进一步检查化验时发现患者转氨酶明显升高，有一部分患者还会伴随胆红素明显升高，均为甲型病毒性肝炎的临床表现。