张丽娟

牙周病患者必须从牙周疾病病因着手，牙周疾病的病因错综复杂，关键在于牙周致病菌与患者免疫系统之间的博弈，在两者之间还会贯穿着牙周疾病的局部刺激因素，如食物嵌塞、牙结石，全身因素比如遗传因素、全身系统性疾病，如糖尿病。牙周疾病的始动因子是菌斑生物膜，掌握正确清洁牙面的方法才能有效的去除牙菌斑。正确刷牙方法要求“三三三”原则，也就是早中晚必须清洁牙齿，每次刷牙需要三分钟的时间，每颗牙齿的颊面、舌面，还有咬合面的三个面都要进行彻底的清洁。 另外，牙间隙需要用间隙牙刷、牙线或冲牙器才能清洁干净，所以即便是患者按照如上方式进行口腔清洁，也很难完全去除牙菌斑，所以定期去医院口腔科检查非常有必要。如果患者有牙周遗传因素或全身疾病，比如糖尿病，牙周发病的速度非常快，有些牙周疾病很难控制。因此，控制牙周疾病是预防大于治疗，一定要早发现、早检查、早治疗。

急性牙髓炎疼痛的主要特点之一是夜间痛，或夜间从睡梦中痛醒，如果患者不及时就诊，这一症状很难缓解。牙髓炎患者无法通过睡眠方式止痛，其主要原因在于牙髓组织内部的神经主要是副交感神经支配，在夜间时副交感神经兴奋性会增强；再加上夜间血循环变慢，牙髓炎炎症刺激物在髓腔内不断聚集，所以患者的疼痛较白天剧烈。 部分患者口服止痛药，比如芬必得，疼痛症状可以稍有缓解，但是这种止痛药物对大部分牙髓炎患者作用有限。因此，最佳止痛方案是及时就诊，将炎症牙髓完全摘除，通过机械或者化学预备的方式清理感染的根管系统，并且严密地进行根管充填，最后进行牙冠修复，达到解除患者病痛、恢复牙齿形态以及功能的目的。

牙髓息肉患者应根据年轻恒牙的牙根发育阶段不同，制定相应治疗方案。如果此年轻恒牙的牙根发育完成，可以选择常规根管治疗方式完全去除感染坏死的牙髓组织。如果牙根未发育完成，根据牙根发育阶段的不同，可以选择牙髓再生术、牙根成形术、根尖诱导成形术等治疗方法，促进牙根的继续发育。待牙根发育完成之后，再进行常规的根管治疗。另外，待根管治疗完成之后，如果患者是未成年人，需要通过应用树脂充填的方式进行过渡性修复，恢复其解剖形态以及咬合关系，为未来的修复治疗做准备。 牙髓息肉可以通过牙髓治疗的方法达到治疗目的，常见于年轻恒牙，因龋坏导致年轻恒牙出现牙髓感染、暴露，反复的炎症刺激导致牙髓组织产生增生性反应，形成蘑菇形状的牙髓息肉。临床上一定要区分和判断牙髓息肉和牙周膜息肉，两者外观极其相似，但感染来源不同，临床上常根据临床检查以及通过拍摄X光片，根据髓室底的完整性判断来源，牙髓息肉的患牙髓室底一般完整。

孕妇牙髓炎疼痛时间的问题尚无定论，没有明确的时间，牙髓炎和怀孕并没有相关性，而且疼痛时间因人而异。对于急性牙髓炎患者，疼痛可能持续1-2周或更长时间；对于慢性牙髓炎患者，疼痛可以反复发作。 由于孕期患者处于特殊的时期，需要避免对孕妇和胎儿产生不良影响。在孕周前3个月还有后3个月时，容易出现流产或早产的现象，这个阶段进行临床操作要非常谨慎，在孕周4-6个月时属于妊娠安全期，这时期进行牙髓治疗相对安全。治疗前需要在麻醉下进行，麻醉起效的剂量相当小，通常对孕妇还有胎儿比较安全。

牙周萎缩是指临床上常见的牙龈退缩，牙龈一旦退缩无法自己恢复，只能针对病因给予相应预防以及治疗。牙龈退缩包括生理性退缩，还有病理性退缩。对于生理性退缩，属于增龄性变化，一般不需要处理。对于病理性退缩，要进行及时干预与治疗，比如及时治疗牙周疾病、改善刷牙方式、矫正牙列不齐，拆除不良修复体或者充填体，重新进行修复。另外，牙周组织的解剖结构，牙槽骨和牙龈组织相互依存，牙槽骨高度决定于牙龈的高度，一旦得牙周炎，牙槽骨会在炎症刺激下吸收，上方牙龈组织会随之退缩。 因此，牙周炎要早发现、早治疗，预防控制牙槽骨的吸收，从而稳定牙龈的位置。对于牙周健康、牙龈退缩的患者，可以通过膜龈手术方式进行治疗，对于患有牙周炎患者的牙龈退缩，膜龈手术的治疗效果非常有限。

牙周萎缩是指临床上常见的牙龈退缩，是一种生理性萎缩，随着年龄增长，牙周组织可以出现生理性退缩。老年性萎缩现象是一种增龄性变化，一般不需要做特殊的治疗。如果牙龈萎缩，牙根暴露，出现牙本质敏感的症状，这时可以通过脱敏治疗，解除患者的牙本质过敏症状。病理性萎缩是由于牙周组织长期遭受到机械刺激，可能造成机械性的牙周萎缩，常见机械刺激如刷牙方式不当，比如用硬毛牙刷横刷牙，需要及时更换软毛牙刷，以及选择竖刷牙的刷牙方式。若有不良充填体或者修复体设计不良，压迫牙龈也会造成牙龈的退缩，需要拆除不良充填体或者修复体，重新进行充填或修复治疗，恢复牙齿外形。 牙周组织在菌斑和牙石的炎症刺激因素下，也会造成牙周组织萎缩。因此，掌握控制菌斑的方法，定期洁治，有利于维护牙周组织健康，预防牙龈退缩。牙周炎经过系统性治疗之后，牙周组织炎症消退后会出现牙周萎缩，出现黑三角，牙缝变宽，形成萎缩性牙周炎，这种牙周萎缩是牙周炎治疗的常见结果，对于前牙区属于美学区的萎缩性牙周炎，根据牙周萎缩程度不同，可以进行相应的修复、掩饰性治疗，如前牙美学树脂修复、瓷贴面等微创治疗，或通过正畸的方式将牙齿排齐、压低、内收，以改善患者美观。 对于牙周健康的牙周萎缩，可以通过膜龈手术的方式改善，具体方法是将退缩牙龈通过手术方式将其向牙冠方向复位，覆盖在暴露根面上，并且固定在此位置。另外，容易出现牙周萎缩的牙龈，一般都比较薄，不耐受外界机械性或炎症性刺激，所以想要达到膜龈手术理想的效果，需要将薄牙龈通过结缔组织移植的方式，或植入人工去上皮基质的方式，将牙龈增厚，以抵抗外界不良刺激，稳定手术的效果。

牙周炎患者关键是正确而有效的刷牙，以及间隙刷、牙线、冲牙器的使用，同时及时就医治疗和定期维护也非常关键。牙膏对牙周炎的治疗并不是决定性因素，目前市面上应该没有任何一款牙膏能够完全治疗牙周炎。因为牙周炎的主要病因是菌斑生物膜，有效控制菌斑是预防和治疗牙周疾病的主要方式，而牙膏的成分一般是摩擦剂、发泡剂，还有香料，只能作为控制菌斑的辅助元素。 因此，应该掌握正确的刷牙方式，学会使用辅助牙面清洁的工具，比如牙间隙刷、牙线等可以提高刷牙的效率，同时定期去医院检查、洁治，清除无法清除干净的菌斑以及牙石。一旦得牙周疾病，一定要去医院做系统性牙周检查与治疗。有些患者牙周治疗之后牙龈会退缩，牙根表面会暴露，会出现牙本质敏感症状，这时可以选择有脱敏作用的牙膏，缓解牙本质过敏情况。

如果孕妇在怀孕期间患有牙周炎，尤其是重度牙周炎，可以考虑在怀孕第4-6个月时进行牙周炎治疗。牙周炎治疗的主要方式是采用龈上洁治、龈下刮治、根面平整以及牙周手术的方式。由于怀孕期间胎儿容易受到刺激因素影响，因此一般建议只进行简单龈上洁治术，龈上洁治在一般情况下对胎儿没有影响。如果孕妇患有高血压、心脏病等情况，需要尽量延缓牙周炎治疗，这时进行龈上洁治术，可能会导致口腔里面发生感染，甚至出血不止，也有可能会危及健康。此时需要在度过哺乳期之后，对牙周炎进行相应检查与治疗。 在怀孕前，如果牙齿周围组织原本健康，患牙周炎的概率会大大降低。但是如果在怀孕前患者有牙周炎，在怀孕后炎症会加重。因为牙龈是性激素的靶器官，孕激素水平随着孕龄增加而上升，牙龈对微生物刺激的反应性就增强，因而会变得更容易发炎，最常见的现象是刷牙时牙龈出血、发红、松软、肿胀，甚至肥大，医学上称之为妊娠期龈炎，有的甚至在牙龈某个部位形成瘤样增生物，比较容易出血，称之为妊娠期牙龈瘤。因此，适龄女性在备孕之前应该到医院进行相应的牙周检查，如果诊断为牙周炎，要及时进行治疗，并且要掌握自我控制菌斑的方法，预防牙周疾病的发生与发展。

牙周炎牙齿松动是否能够有效好转，根据牙周疾病的进展程度而定，答案不一。牙槽骨吸收，牙周组织可能出现炎症性水肿，这是牙齿松动的主要原因，经过牙周系统性治疗之后炎症可以得到良好控制，松动度会有所缓解。在不良咬合、创伤的情况下，导致牙齿松动，经过选择性调(牙合)，调磨高点，松动度会减小。如果患牙有牙周急性炎症，比如牙周脓肿，急性症状解除之后松动度会明显好转。牙周手术之后的牙齿松动是术后常见并发症，待牙周愈合之后患牙松动会得到减轻。 有健康牙周的牙齿在生理状态下都有轻微动度，一般不易察觉，而罹患牙周炎的牙齿松动度会超过此生理动度。牙齿松动度是描述牙周状态的重要指标，可以分为一度、二度，还有三度松动，随着数字增加，松动程度越重。临床上一度、二度松动牙齿大部分都可以保留，牙齿松动一旦被确诊为三度松动，其保留的意义不大。牙周炎患者牙齿松动的原因在于牙槽骨的吸收、不良咬合创伤、牙周膜急性炎症，比如牙周脓肿以及牙周手术之后也会有轻微松动度加重。因此若发现牙齿有松动，患者需要及早到医院就诊。

临床上牙髓炎的疼痛，首要治疗方案是开髓减压、缓解患者疼痛。临床上牙髓炎患者，尤其是急性牙髓炎患者，在受到冷热刺激时会发生剧烈疼痛，大部分患者还会有偏头痛、夜间疼痛加重，或分不清牙齿疼痛部位。 产生剧烈疼痛的原因是由于牙髓组织位于四壁坚硬的牙髓腔中，血液循环只能通过很细小的根尖孔，并且缺乏侧支循环，一旦发生炎症，炎症渗出物增多，不易引流，导致牙髓腔内压力增高，产生剧烈疼痛症状。因此打开髓腔，减轻髓腔内压力，引流炎性渗出物可以迅速缓解患者疼痛。如果炎症波及到根尖周组织，完全摘除牙髓，疼痛即可消失。