魏洪亮

乳腺结节不会影响生育功能，但乳腺结节会影响生育计划，在怀孕之前或者备孕之前，需要将乳腺结节妥善处理。在怀孕和妊娠的过程中，体内的雌激素和孕激素水平会有飙升的状态，在雌孕激素水平飙升过程中，良性的乳腺结节容易受到雌激素、孕激素水平增加而长大，甚至会有一部分良性乳腺结节，出现恶变，导致妊娠期乳腺癌，或者哺乳期乳腺癌。妊娠期及哺乳期乳腺癌预后较差，复发风险比较高，而且整个妊娠哺乳过程中，可能会有隐藏病灶的征象。因此在怀孕之前，要进行常规的乳腺查体，将乳腺良性结节分级、评类，如果结节较大或者数量较多，应该选择外科手术的方式，将良性的结节进行切除，之后开始备孕。乳腺结节切除方式有很多，可以选择开放的开刀手术方式，特点是手术方式比较简单，花费比较少。也可以选择微创旋切方式，在超声引导下，将乳腺结节进行切除，微创旋切的手术方式，可以开更小的切口，切更大的肿瘤，或者切多发肿瘤，从而达到外观美容的效果，但是微创手术，相对成本较高一些。

乳腺肿瘤4级不能是较为严重，但是患者要提高警惕，应做进一步的诊断。乳腺肿瘤的4级意思是目前已经发现乳腺肿瘤，对于乳腺肿瘤的恶性判断＞3%，4级还分4A、4B和4C，如果患者乳腺肿瘤被分为4A，恶性可能在3%-10%，4B的恶性可能为50%，如果分级为4C，恶性的可能要超过50%，患者需要立即进行手术切除活检，或者是超声引导下的粗针穿刺病理活检。4级来自于BI-RADS分级，方便医生和医生之间沟通，以及医生和患者之间沟通，到底结节像良性，还是像恶性，用数字的方式来表述，数字越小越像是良性，数字越大越像是恶性。对于≥4级，也就是4级、5级的患者，无论是4A、4B，还是4C，建议患者通过活检的方式，得到最终的病理诊断。BI-RADS分级是影像学诊断，只能是像良性，还是像恶性，最终判断良性、恶性的标准是病理活检，切片在显微镜下看到癌细胞，这才能够确诊恶性。对于4级的肿瘤，建议患者尽量做穿刺，通过穿刺的方式确诊，会为患者争取到手术之前治疗的机会，也就是做新辅助化疗、新辅助靶向治疗，甚至新辅助内分泌治疗的机会。患者直接做手术，如果确诊是乳腺癌，会错失掉术前治疗的机会。对于有治疗条件和诊断条件的患者，如果医生建议做超声引导下的穿刺替代手术活检，尽量要选择穿刺活检。

对于4A的结节，如果患者条件允许尽量要做病理，4A结节是BI-RADS分类的一种，是低度怀疑恶性的一种判断，恶性可能低于10%，通常情况下患者做病检之后，恶性的可能性从百分率上而言，一般较小，但是恶性病变不能耽误。如果患者是良性的结节，可以等1-3年再去做手术，一般只要定期复查，没有大的变化，可能问题不大。但是如果是4A的结节，其实是恶性，过上半年或1年，大概率要长大，如果患者原来没有淋巴结的转移，可能会进一步出现腋窝淋巴结转移。对于4A类的结节，当患者出现以下情况时，建议做病理活检，常见情况如下：1、有乳腺癌家族史或BRCA基因突变：这种情况下，患者要今早做活检，家族史或者BRCA基因突变，会增加乳腺癌的罹患风险，这是较为明确的事情；2、新发现的结节快速长大：部分患者乳腺上有一个4A结节，2-3年之前，每年的查体都去做，以前是报3类，如今偶尔报4类，但是结节从大小、变化、边界都没有异常，可能是不同的超声科医生或者不同的仪器，对于显像有各自不同的判断而已，这种情况下患者适当观察。但是如是新发现的结节，患者以前查体不存在，如今新长出来，或之前是1cm，现在变成3cm，此时患者需要尽快进行活检；3、备孕或生育的患者：在怀孕之前，患者要将4A的结节进行活检，甚至切除，在怀孕的过程中，患者体内雌孕激素会有急速上升的过程，可促进体内的良性结节或者是乳腺癌的癌细胞生长，部分良性结节，甚至在怀孕的过程中会恶变，导致妊娠期的乳腺癌或哺乳期乳腺癌，因此对于乳腺结节4A，患者要谨慎的面对。

乳腺结节5类是良性的可能性很小，通常在5%以内。乳腺结节5类是从影像学检查上，通过各种因素，例如包块大小、边界、血供等，最终由影像科医生综合判断，认为病灶的恶性可能性在95%以上。此时患者便需要进行超声引导下的穿刺，或切除活检的方式，拿到病理诊断。毕竟乳腺结节5类只是影像学的主观判断，并不代表100％确诊，而100％确诊良性或恶性，只能通过病理检验的方式，才可以判断。病理即需要拿到组织做染色切片，并在显微镜下观察细胞到底是良性，还是恶性。整个乳腺结节5类的影像学检查中，包括乳腺超声、乳腺钼靶、乳腺增强磁共振等敏感度、特异度较高的检查。另外除5类结节以外，还有6类、4类、3类、2类、1类，相对只有6类高于乳腺结节5类，且对于乳腺结节6类不可能为良性，而是已经确诊的乳腺恶性肿瘤。但如果是4类或3类，相对于乳腺结节5类，良性的可能要大很多。

在治疗乳腺增生的过程中，医生给患者服用托瑞米芬的情况并不少见。部分患者看到托瑞米芬的说明书上写有抗肿瘤、抗癌症的作用，特别是用于治疗晚期乳腺癌，从而感到害怕。但托瑞米芬是内分泌治疗药物，并不是抗肿瘤的细胞杀伤性药物，作用机制和对抗乳腺增生有相似处，具体是对抗体内雌激素对乳腺细胞的刺激。乳腺增生是体内雌激素对乳腺细胞的不正常刺激或周期变化的异常，导致乳腺细胞不停增殖，之后又反复恢复、增殖。患者体内雌激素和孕激素发生不正常周期性变化，或发生剧烈周期性变化，交替反复出现恢复、增殖，最后乳腺组织长期结构不良，便会产生乳腺增生症状，包括胀痛、刺痛等。因为托瑞米芬是对抗雌激素对乳腺细胞刺激的内分泌治疗药物，所以能降低乳腺癌的复发风险。同样该药对乳腺增生患者，可较快速、有效缓解疼痛和胀痛，但作为调节体内激素水平的药物，不建议患者长期服用。

乳腺结节4A和4B结节，一般是4B更厉害，4类的结节一共分3档，4B、4A还有4C，更厉害的是4C。乳腺4类结节，开始怀疑结节有恶性的可能性，而且需要患者进行下一步的诊断或者排查。4A结节代表乳腺病灶的恶性可能不超过10%，恶性可能较小，但是如果患者有家族的遗传史，或者是新发结节，或者结节生长速度较快，患者需要尽快进行穿刺活检，或者进行手术切除。4B的结节代表恶性可能在10%-50%，通常有经验的乳腺影像学医生，在把乳腺病灶，定义为4B类结节时，可能认为此结节有50%的可能是恶性。如果患者乳腺的病灶，在超声或者是钼靶、CT、核磁共振等检查中，恶性可能性较大，＞50%时，这时医生通常判定为4C。相应的还有5类和6类，5类是90%以上的恶性可能，6类是经过病理活检之后，确诊的恶性肿瘤，BI-RADS分类用数字的方式，向患者简单、直接、了当的描述了肿瘤可能的恶性，或者是已经证实的良性、恶性。如果数字较小，1类、2类、3类，此时患者结节倾向是良性，可以观察。但是如果BI-RADS分类为0类，0类是一种评估不足的表现，患者需要进一步做其他检查，完善结节的性质评估，而不是数字越小就是良性。

乳腺结节的穿刺是一个诊断方法，或者是一个检查手段。乳腺结节穿刺通俗的讲，是在超声引导下采用穿刺的方式，取出一点乳腺病灶组织。取到组织之后，在病理科的显微镜下切片、染色，拿到准确的病理诊断。病理诊断是黄金诊断，是唯一准确的诊断。影像学检查，如B超、 CT、磁共振、钼靶检查等，这些影像学检查只能起到提示判断的作用，即发现乳腺病灶。穿刺是取到病理活检标本，拿到最终病理诊断的方式，这种检查方式较为准确。穿刺的病理诊断获取到病理活检的诊断之后，会直接指导下一步治疗。如果穿刺检查是良性病变，说明前期所做的影像学检查可能是高估结节的性质，可以进行简单的手术，将病灶进行切除。如果穿刺确诊乳腺癌是恶性病变，接下来要做的事情较多，包括完善免疫组化检查，确定后续治疗方案，以及进行基线评估，看远处的脏器有没有转移，即是否有扩散。而下一步的手术准备，也要按照恶性进行手术准备，手术不能单纯将病灶切除而结束治疗。

淋巴结肿大并不是甲状腺癌，但甲状腺癌可能会出现淋巴结转移，病理诊断可以确诊甲状腺癌，查体发现甲状腺有结节时，会用TI-RADS分类进行甲状腺结节的评估，用数字的方法代表甲状腺结节的恶性，如果医生、护士或患者本人看到这个报告单，理解起来会比较直观。如果分类分到1类、2类或3类观察即可，如果是TI-RADS分类分到4类，如4A、4B、4C，或者5类，需要进行超声引导下穿刺，从而获得病理活检的诊断，为最终明确诊断。确诊的甲状腺癌有手术指征，确诊甲状腺癌后，颈部淋巴结有潜在转移可能，通常很少见到甲状腺原发灶没有癌，周围淋巴结出现转移情况，所以单纯发现甲状腺周围淋巴结肿大不要紧张，可能是上呼吸道感染、咽炎、牙龈炎、中耳炎等，导致甲状腺周围淋巴结反应性增生，此时要到医院面诊，通过检查方式，确诊甲状腺结节的性质。

浸润性癌Ⅱ级是指肿瘤生物学分级Ⅱ级，指的是乳腺癌癌细胞的恶性程度，仅代表癌细胞的恶性程度，并不代表疾病发展的程度，并不能作为乳腺癌是否需要化疗的依据。多数乳腺癌患者需要进行化疗，可以免除化疗的条件非常少。通常对于浸润癌，需要满足ER、PR阳性、HER-2阴性，以及淋巴结没有转移、没有远处脏器转移，进行21基因或70基因检测，得到低复发风险评分之后，才可以豁免化疗。因此对于乳腺浸润性癌，无论是Ⅰ级、Ⅱ级还是Ⅲ级，只要出现了腋窝淋巴结的转移，通常会推荐化疗。激素受体如果是阴性，需要进行化疗，HER-2，即人表皮生长因子受体-2如果是阳性，不仅需要进行靶向治疗，还要在靶向治疗期间联合化疗，降低患者的复发风险。不管免疫组化结果如何，只要患者的腋窝淋巴结出现转移，通常推荐进行化疗，因此90%以上的乳腺浸润性癌患者需要进行化疗。如果想知道自己是否可以豁免化疗，至少有免疫组化结果、腋窝淋巴结的转移状态，以及70基因或21基因的检测结果，才可以判断是否可以豁免化疗。

交界性叶状肿瘤不可怕，乳腺的交界性叶状肿瘤是一种比较少见的病理类型，来源于间叶组织，与乳腺癌不同。交界性叶状肿瘤是乳腺叶状肿瘤中的分型，整个分型分为良性叶状肿瘤、恶性叶状肿瘤，以及交界性叶状肿瘤。良性叶状肿瘤转移风险比较小，没有恶性诊断，只把包块和周围正常腺体切除一部分即可。恶性叶状肿瘤有转移、复发的风险，治疗需要做整个乳房的全切。对于交界性叶状肿瘤来说，目前治疗比较有争议，因为交界性叶状肿瘤既可以选择局部切除，也可以选择乳房全切，但是乳房全切相对于局部切除并没有降低疾病的复发风险。在选择局部切除的过程中，要注意尽量多的切除正常的乳腺组织，切除至少1cm的正常腺体组织来保证阴性切缘，而且交界性叶状肿瘤容易出现局部复发，出现局部复发后有较大概率会变成恶性叶状肿瘤。不管是良性叶状肿瘤，还是交界性叶状肿瘤，都与乳腺癌不同，不需要进行化疗，其主要的治疗方式是用外科手术进行切除，而且交界性叶状肿瘤较少出现腋窝淋巴结转移。