马波

乳腺癌治疗方式包括以手术为主的综合性治疗，其中靶向治疗是乳腺癌重要的治疗方式。HER-2阳性乳腺癌患者占乳腺癌患者20%左右，对于此部分患者，需要进行靶向治疗，目前乳腺癌靶向治疗主要是针对HER-2靶点进行靶向治疗。 靶向药物主要包括曲妥珠单抗、帕妥珠单抗、吡咯替尼、来那替尼等，医生应用较多的是曲妥珠单抗，即众所周知的赫赛汀。HER-2阳性患者才采取靶向治疗，HER-2阴性患者不采取靶向治疗，因为没有靶点，使用靶向药物也达到不到治疗效果。在没有靶向药物时，HER-2阳性患者采取化疗进行治疗。但由于Her-2阳性乳腺癌容易复发转移，治疗效果牵强人意。 随着靶向药物的开展，进行化疗加靶向治疗，乳腺癌治疗效果治愈率得到很大提高，即靶向治疗加化疗治疗效果要远远大于化疗，化疗加靶向治疗可以提高10%-20%治愈率，所以HER-2阳性患者建议进行靶向治疗。

随着二胎政策开放，哺乳期乳腺癌在临床中也不少见。哺乳过程中发现乳房肿块，除警惕是否有积乳等情况以外，需当心是否为乳腺癌。因为乳腺癌通常表现为无痛性肿块，建议患者到乳腺科门诊进行超声检查。如果患者以前没有发现肿块，突然摸到肿块，而且乳汁排空以后还会出现肿块，要高度引起重视。但患者发现肿块也不用惊慌，因为乳房里的肿块有可能是积乳，也有可能是良性肿瘤，进行超声可以进行很好的鉴别。 另外，哺乳期女性容易发生乳腺炎，主要表现在乳房皮肤红、肿、痛和发热等情况，而乳腺癌有一种叫炎性乳癌，同样表现为乳房皮肤红、肿、热、痛。所以哺乳过程中出现乳腺炎情况也要引起重视，警惕炎性乳癌，患者可以到乳腺专科进行就诊。如果奶水吸空以后、抗炎治疗以后，有皮肤红、肿表现，要进行皮肤活检，排除是否哺乳期合并炎性乳癌可能。所以，哺乳期女性发现乳房肿块要高度引起重视，同时乳房皮肤出现红、肿、热、痛情况，也要引起高度重视。除传统意义上积乳和乳腺炎可能外，也要警惕乳腺癌的潜在可能。

随着目前对乳腺癌研究的进展，发现乳腺癌可以分为LuminaA型、LuminaB型、HER-2阳性型、三阴性乳腺癌、基底细胞样乳腺癌等。三阴性乳腺癌是指ER、PR、HER-2受体是阴性，三阴性乳腺癌通常预示着治疗效果比较差，手术以后只能通过化疗进行治疗，而化疗以后没有很好的药物进行控制。三阴性乳腺癌不像HER-2阳性型乳腺癌，可以通过化疗靶向治疗进行治疗，也不像LuminaA型和LuminaB型乳腺癌，手术以后可以通过长期服用内分泌药物阻止乳腺癌发生。三阴性乳腺癌除化疗以后，没有后续治疗，所以预后非常差。 三阴性乳腺癌是通过分子分型分类，目前分子分型所用指标是ER、PR、HER-2和KI67四个指标进行分子分型。如果是ERPR阴性，Her-2又是阴性的，多属于三阴性乳腺癌。所以三阴性乳腺癌是一大类乳腺癌，即ERPR、Her-2只要全部是阴性，都可以归纳成为三阴性乳腺癌。三阴性乳腺癌可以进行进一步分类，目前有“五分法和七分法”，对三阴性乳腺癌进行分类。 三阴性乳腺癌大部分预后比较差，但也有10%-20%左右的三阴性乳腺癌，预后效果还不错。对于某个体，具体分子分型、具体性质决定最终预后。目前三阴性乳腺癌只要采取正规、规范化治疗和术后随访，也不会很差。三阴性乳腺癌可以具体地分为5-7个亚型，在5-7个亚型里面，对于雄激素受体阳性，预后效果不像常规三阴性乳腺癌预后差。随着研究进一步深入，三阴性乳腺癌可以期待攻破。

乳腺癌复发转移主要包括局部复发、手术部位复发。乳腺癌转移主要包括远处转移，较常见部位是肺、肝、骨、脑。肺部转移的主要症状是咳嗽、呛、痰中带血、胸痛、胸闷等情况，影像学上主要表现在胸片，尤其胸部CT平扫，表现在肺部里面多发结节。肺转移在乳腺癌中比较常见，在确诊乳腺癌手术之前，要进行胸部CT检查，排除在发现乳腺癌时出现肺部转移。患者在术后随访过程中，也会对肺部进行监测，术后随访过程中可以采取胸部CT检查，及早发现肺部转移。 怀疑有肺部转移的患者，可以采取肺部结节穿刺，或者病理检查明确是否为乳腺来源的转移。ER、PR受体是阳性，或者GATA3是阳性，表明是乳腺来源。同样，血流肿瘤标志物也可以极早发现转移，但特异性不是非常强，可以作为监测脏器转移，或者是治疗效果评价指标。 综上所述，乳腺癌患者术前和术后胸部CT检查，包括胸部症状观察，均较有必要。

男性患乳腺癌，主要症状表现在乳房肿块和乳房皮肤改变。乳腺癌是女性比较常见的恶性肿瘤之一，但因为男性也有乳腺组织，有乳腺组织有可能会患乳腺癌。男性患乳腺癌大概占乳腺癌比例的1%，即有100个乳腺癌患者，其中有一个是男性。男性得乳腺癌的主要症状是乳房肿块，但并不是所有发现乳房肿块的男性，都是患乳腺癌。临床中比较常见男性乳腺发育，主要表现在乳房出现肿块，而且有疼痛或者是有触痛等症状。 部分患者需要进行查体和进行超声检查同乳腺癌进行鉴别，对于此种乳房上出现质硬肿块、边界不是很清楚的肿块、伴有乳房皮肤有改变肿块，暗示着存在乳腺癌可能，需要到乳腺专科进行临床检查、超声检查，甚至进行穿刺活检明确。

乳腺癌手术方式有很多种，包括传统改良根治术、切除乳房和清扫腋窝淋巴结、保乳手术。保留完整乳房或切除部分乳房对于适合保乳的患者，尤其是T1期肿瘤患者，完全可以选择保乳手术，达到微创美观效果。同样腋窝淋巴结也可以选择微创手术方式，目前对于临床腋窝淋巴结没有转移的患者可以采取前哨淋巴结活检，从而避免腋窝淋巴结清扫，减少手术以后患肢水肿，达到微创效果。 从以上两方面对于乳房的处理和腋窝淋巴结处理，完全可以对部分患者选取更加微创的手术方式。T1期肿瘤患者针对乳房可以选择保乳手术，切除乳房内肿瘤和部分乳腺腺体达到切缘阴性即可。腋窝淋巴结阴性的患者可以选择前哨淋巴结活检，当应用美兰后，腋窝淋巴结转移的首站淋巴结进行活检。如果首站淋巴结是阴性，完全可以不清扫后站淋巴结，从而避免腋窝淋巴结清扫，即前哨淋巴结活检，从而达到腋窝处理的微创方式。所以乳腺癌手术方式也可以选择微创，尤其是对于早期乳腺癌患者，完全可以选择微创手术方式。

乳腺癌可以分为激素敏感性乳腺癌和不敏感性乳腺癌，激素敏感性乳腺癌是比较常见的分子分型，如LuminaA型和LuminaB型乳腺癌，即ER和PR受体阳性乳腺癌。此种内分泌敏感性乳腺癌，在治疗方式选择上除手术以外，主要是术后长期内分泌药物维持治疗，包括绝经前素类药物，比如他莫昔芬、托瑞米芬。绝经后应用药物依西美坦、阿那曲唑、来曲唑，进行内分泌维持治疗。部分患者切除卵巢可以起到抑制体内雌激素、孕激素来源，因为体内雌激素、孕激素主要通过卵巢分泌，此部分患者可以通过卵巢切除达到治疗效果。目前患者除手术进行切除卵巢以外，可进行药物卵巢去势，包括OFS药物进行药物卵巢去势。内分泌受体阳性的乳腺癌患者，卵巢切除可以达到此种内分泌治疗效果。 ER、PR阴性患者，包括HER-2阳性型乳腺癌、三阴性乳腺癌，此部分患者即使进行内分泌治疗，或者即使切除卵巢，也不能通过内分泌治疗获益，因为没有靶点。患者即使运用内分泌药物或者进行卵巢切除，也不能进行受抑。所以内分泌治疗对于内分泌受体ER、PR阳性的患者可以获益，而对于ER、PR受体阴性患者，激素治疗或者卵巢切除通常不能带来获益。

乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤，主要转移途径包括淋巴转移、血行转移以及播散转移。但乳腺癌主要转移途径是通过淋巴转移，而淋巴转移方式包括内乳淋巴结转移、腋窝淋巴结转移、锁骨上淋巴结转移。腋窝淋巴结转移是乳腺癌主要转移部位，所以乳腺癌手术方式除肿瘤切除以外，包括腋窝淋巴结处理。 对于淋巴结阴性患者，可不对腋窝淋巴结进行清扫。但对于淋巴结出现转移的患者，要对腋窝淋巴结进行处理，包括腋窝淋巴结清扫。腋窝淋巴结如果有转移，并不代表患者预后差。部分患者，比如腋窝淋巴结转移数目比较少、肿瘤恶性程度比较低者，通过系统治疗，包括手术、化疗、内分泌治疗、靶向治疗、放疗等，也可以治愈。部分腋窝淋巴结转移，比如腋窝淋巴结有融合，或者出现锁骨上淋巴结转移等，治疗效果比较差，除手术处理以外，可能必须进行局部放疗。对于此部分患者如果采取综合性治疗，治疗效果也不差。乳腺癌出现淋巴转移并不代表不可治愈，部分患者通过综合性治疗，也可以达到很好的治疗效果。

乳腺癌通常可以采取以手术治疗为主的综合性治疗，手术治疗方式包括保乳、不保乳。保乳手术是指切除乳房内的肿瘤和部分乳腺腺体，保留完整或大部分乳房。不保乳手术是指切除整个乳房组织，目前应用较多的是改良根治术，切除乳房清扫腋窝淋巴结，切除胸大肌筋膜，部分保留胸大肌、胸小肌。临床研究显示，保乳手术在无病生存率、无转移复发生存率、总生存率方面，与传统不保乳手术没有明显差异。 部分研究显示，保乳手术加放疗在总生存率上面甚至有更大优势，对于临床中适合保乳的患者，尤其是T1期肿瘤患者，更加倾向于选择保乳手术。无论是从肿瘤治疗效果方面，或从外形美观方面，都优于传统的改良根治术。目前欧美国家保乳手术占60%，而我国保乳手术有待进一步提高。广大乳腺癌患者应提高对保乳手术的认识，对于适合保乳手术的患者，选择保乳手术完全可行。

内分泌治疗是乳腺癌治疗的重要方式，雌激素受体或者孕激素受体阳性乳腺癌患者术后要采用内分泌治疗，具体如下： 1、绝经前妇女主要使用的药物治疗方式有他莫昔芬药物、托瑞米芬药物等，绝经后女性乳腺癌内分泌治疗方式主要包括AI制剂，比如依西美坦、阿那曲唑、来曲唑等； 2、内分泌治疗另外一种方式是卵巢功能去势，去势方式主要有药物去势和手术去势。药物去势目前临床中比较常用是OFS类药物，包括亮丙瑞林、戈舍瑞林。手术卵巢功能去势内分泌治疗，在药物卵巢功能去势发明之前，主要通过手术卵巢功能去势，包括手术切除卵巢、腹腔镜卵巢切除，达到卵巢去势内分泌治疗作用； 3、SERM类药物，属于雌孕激素受体拮抗剂，包括氟维司群，近几年来主要应用于中晚期激素受体阳性乳腺癌患者。激素受体阳性出现转移、复发，主要采取SERM类药物氟维司群进行内分泌治疗。 综上所述，内分泌治疗方式主要包括绝经前使用莫昔芬、托瑞米芬，绝经后主要使用AI类药物，如依西美坦、来曲唑、阿那曲唑，或是SERM类药物，如氟维司群，以及卵巢功能去势，包括手术去势和OFS药物去势。