钟海均

肝腺瘤是良性疾病，也叫肝细胞性腺瘤，肝细胞上长出来的恶性肿瘤称为肝癌。肝内胆管细胞癌也划为肝癌的一种。肝癌和肝腺瘤表现为单个或多个占位灶，病灶、肿块可大可小，确实很难鉴别。临床主要依靠疾病发展的速度、诱因鉴别诊断，因为肝腺瘤是良性疾病，所以发展很缓慢，肝细胞癌是恶性疾病，发展比较快。肝癌患者往往有肝炎病史和肝硬化病史，检查时AFP会升高是肝癌的特点。 肝腺瘤通常没有肝炎、肝硬化病史，验血时肿瘤指标AFP不高，但肝腺瘤与口服避孕药有一定关系，好发于年轻女性，可作为鉴别诊断的要点。

化疗是肝癌的主要治疗手段，化疗指细胞毒药物化疗。肝癌化疗效率不高，早期肝癌肿块＜5cm，或肿块不超过3个，每个单径＜3cm，没有远处转移，没有局部肝内胆管、血管侵犯，称为早期肝癌。早期肝癌手术根治切除以后即可。 化疗主要针对中晚期肝癌，特别是晚期肝癌的治疗，临床上比较常见的是肝动脉栓塞化疗，即化疗药物跟栓塞相结合称为肝动脉介入性栓塞化疗，是肝癌的有效治疗手段，所以化疗不是肝癌的首选。随着现代医学发展，靶向药物、免疫治疗在肝癌治疗中地位越来越高，甚至会超过化疗。但是，化疗并不是一无是处，其在肝癌的治疗中有一定地位。

治疗大肠肿瘤需要区分病理性质，具体治疗如下： 1、如果是良性肿瘤，需要手术治疗，而且手术以后根治概率很高； 2、恶性大肠癌要根据临床分期治疗，如果分期比较早，如Ⅰ期是以手术为主，手术以后定期复查治愈概率很高； 3、Ⅱ期是以手术为主，手术以后若患者有高危因素如脉管癌栓、脉管神经侵犯、淋巴结清扫数目、分化程度等，要进行辅助化疗； 4、Ⅳ期大肠癌患者如果原发病灶没有出血、穿孔、梗阻，肝脏有单一转移灶，但没有出血症状、远处转移，这部分患者先给予化疗，降期以后再争取原发灶以及转移灶的根治性切除，生存期很高，5年生存率会超过30%以上。 对于不能根治的患者要争取无瘤状态，尽可能把肿瘤通过内科治疗缩小，再通过局部治疗如手术、介入、射频消融达到无瘤状态，对患者预后有好处。

胃肠道间质瘤的治疗首选手术，通过根治术以后，根据分级再考虑术后辅助治疗，对于手术以后局部复发或出现远处单个转移病灶的患者，手术还是主要治疗手段。具体如下： 1、对于低危间质瘤进行根治术以后，不需要做术后辅助靶向药物治疗，即巩固靶向药物治疗； 2、对于中危胃间质瘤不需要做术后辅助靶向治疗，肠间质瘤根治术后建议做口服靶向药物治疗，主要靶向药物是伊马替尼； 3、对于高危间质瘤，根治术以后建议口服靶向药物治疗； 4、对于晚期没有手术治疗机会的患者以药物为主，即伊马替尼，争取降期再看看能否争取手术，如果一线治疗失败以后，二线可用抗血管靶向药物治疗，即舒尼替尼。二线治疗失败以后，三线可用瑞戈非尼。所以胃肠间质瘤药物里面以靶向药物治疗为主。

胃淋巴瘤是指胃壁淋巴滤泡发生的恶性肿瘤，淋巴瘤是全身性疾病，只要有淋巴结、淋巴组织的地方都会出现淋巴瘤。胃淋巴瘤往往是局限表现，可以在胃壁的淋巴滤泡长出恶性肿瘤，可为原发性恶性淋巴瘤，也可为继发性恶性淋巴瘤，可以初步分原发性和继发性恶性淋巴瘤。原发性胃恶性淋巴瘤会根据肿瘤细胞大小分为小细胞型淋巴瘤和大细胞淋巴瘤，小细胞型淋巴瘤恶性程度比较低，预后比较好。大细胞淋巴瘤分化程度不太好，恶性程度比较高，预后比较差。 临床上按照组织学分析，胃黏膜相关淋巴瘤占48%-58%，是比较多见的一种类型。弥漫性B细胞淋巴瘤占50%-55%，恶性程度比较高，这两个胃癌类型治疗以放疗、化疗为主。其它胃肿瘤以手术治疗为主，预后比较好，胃恶性淋巴瘤、胃黏膜相关淋巴瘤5年生存率可以达到90%以上，胃弥漫性大B淋巴瘤预后差，跟分级有关系，Ⅰ期胃弥漫性大B淋巴瘤最高只有75%的5年生存率。

胃底间质瘤指的是胃底部位发生的间质瘤，胃间质瘤的好发部位主要是在胃壁间叶组织发生的肿瘤，间叶组织是结缔组织。根据危险度可以分为低危、中危和高危三种情况。 危险度主要根据肿瘤大小以及核分裂象分，具体如下： 1、如果肿瘤大小＜5cm，50高倍视野下的核分裂数目如果在5个及以下的认为是低危间质瘤； 2、中危间质瘤指肿块5-10cm，同时核分裂象＜5个；如果肿块＜5cm，但核分裂象5-10个，认为是中危间质瘤； 3、肿块＞10cm，核分裂象＞10个，是高危间质瘤。肿瘤5-10cm，同时核分裂象又是5-10个，属于高危间质瘤，以手术为主治疗。

胰腺位于上腹部的腹膜后，位置比较深，所以早期胰腺癌基本上没有症状，发现时往往都是晚期。晚期症状不典型，主要是腹痛，腹痛可以是早期间歇性隐痛，随着疾病进展，可以持续胀痛。 胰头癌与胆总管很接近，同时在十二指肠壁开口区域，肿瘤会压迫胆总管引起黄疸。所以临床一旦出现不明原因的疼痛，而且有黄疸，要引起高度重视，到医院里及时检查，怀疑胰腺癌可能，特别是胰头癌的可能性大。

原发性肝癌可分为巨块型、结节型、弥漫型，病例分型分为肝细胞肝癌、肝内胆管型肝癌。具体如下： 1、巨块型：往往肿瘤直径＞10cm，可以多个融合在一起； 2、结节型：主要局限在右肝，直径在5cm左右，往往伴有肝硬化； 3、弥漫型：即整个肝脏都是结节，而且结节很小，类似米粒大小但密密麻麻，肝脏往往萎缩； 4、小癌型：肿块比较小，单个＜5cm或两个肿块叠加＜5cm； 5、病理分型：最多见的为肝细胞肝癌，达到90%以上；肝内胆管型肝癌，即肝内胆管长的肿瘤，既有肝细胞癌也有肝胆管癌，称为吻合型肝癌。 肝癌的影像学检查主要是CT、磁共振，大小、形状、数目CT能够看的比较清楚，CT是很好的检查治疗手段。如果打了造影剂，动脉期肿块比周边正常肝脏增强程度高，门脉期造影剂退的很快，肿瘤强度比正常周边肝组织低，专业术语叫快进快出，这是肝癌的典型表现。

部分大肠息肉会发生癌变，但并不是所有息肉都会发生癌变。息肉是在肠黏膜下面长出的东西，黏膜隆起性病变称为息肉。息肉分为两种情况： 1、非肿瘤性息肉，最多见的是增生性息肉、炎性息肉或幼年性息肉，非肿瘤性息肉癌变率很低，一般不会癌变； 2、腺瘤性息肉，癌变率比较高，甚至是癌前病变，管状腺瘤占腺瘤性息肉的比例比较多，癌变率比较低，一般不会超过5%，分化程度比较高。管状即在显微镜下的腺体结构为管状，往往分化比较好。绒毛膜状腺瘤显微镜下呈绒毛膜样表现，所以称为绒毛膜状腺瘤，癌变率很高，超过25%，要引起重视。两者成分都有的叫做管状绒毛膜状腺瘤，比例很低。 只要临床发现息肉都要积极治疗，不管是良性息肉还是恶性息肉都要进行积极处理。早诊断、早治疗，防止恶变是治疗的关键。

胃窦部肿瘤实际上跟其它部位的肿瘤没有区别，以手术为主进行综合治疗，如果是Ⅰ期肿瘤，手术切掉即可。进展期如Ⅱ期、Ⅲ期肿瘤患者或全部进展期肿瘤，即局部转移的晚期肿瘤，部分患者通过MDT先化疗，降级以后再进行根治性手术。 晚期肿瘤原则上没有手术治疗机会，但胃窦部刚好在胃跟小肠结合的部位，很容易引起梗阻。如果是晚期胃窦部癌引起梗阻，手术治疗目的是为了解除梗阻，为后面的综合治疗主要是化疗创造机会。