金明华

结核性胸膜炎通常由结核病引起，所以需要全身服用抗结核药物6-9个月，在此期间还要进行胸膜腔穿刺、灌注引流等治疗。如果治疗效果不佳，在1-2个月内还要通过胸腔镜进行诊治。如果通过胸腔镜治疗后效果仍然不佳，仍然存在胸腔积液、胸膜炎、胸膜增厚等症状，可能会转为结核性脓胸，则需要进行胸膜剥脱术。在完成胸膜剥脱术后，还需要服用抗结核药物6-9个月，以避免复发。 所以胸膜炎治疗相对比较漫长，病人一定要遵从医嘱，按时服药，按时检查并治疗。结核性胸膜炎是慢性疾病，如果患者自行停药，非常容易导致复发。

胸腔积液6cm不能代表疾病的严重程度，仅代表胸腔的积液量。胸腔积液6cm即镜像深度6cm，可以根据超声定位判断胸腔的积液量，并选择合适的治疗方式。如果胸腔积液量比较少，可以在局麻下用空针抽取积液化验. 如果胸腔积液量比较多，需要放置引流管。如果胸腔积液比较多且质地黏稠，此时需要管径比较粗的引流管。所以胸腔积液6cm代表积液中度以上或者量比较大，需要放置引流管。如果引流不通畅或者其中有漂浮物、沉淀物，可能需要通过胸腔镜取胸膜活检，以判断具体病因。

如果临床中无法诊断胸腔积液病因时，通常可在局麻下做胸腔镜取胸膜活检，经过病理诊断判断原因，临床中无法诊断胸腔积液的原因常见于以下几方面： 1、胸腔穿刺的液体量比较少，所以化验比较局限，查不出明确原因； 2、穿刺量比较大，但未获得有价值的成分，如细胞学诊断、细胞蜡块等，也可能查不出原因； 3、胸腔积液是胸膜疾病，无有形或有价值的成分在积液中，所以很难查出原因。

胸膜炎导致的胸腔积液主要有几方面原因，需要根据原因选择治疗办法。最常见的为单纯性胸膜炎所致胸腔积液，即胸膜腔炎症或肺表面炎症导致的积液。还有部分特殊的感染因素，如结核性胸膜炎等，可以根据病因针对治疗。 常见的治疗方法如胸腔穿刺，抽出部分液体化验，能够辨明病因。还有部分患者由于液体比较多，反复穿刺无法诊断原因，或通过闭式引流的液体检查判断，仍然无法判断病因者，可在局麻下做胸腔镜检查，通过取胸膜活检判断病因，准确率和确诊率可达90%以上。

如果胸膜产生的液体渗出增加或者重吸收减少，易导致胸腔内的液体超出正常标准，称之胸腔积液。产生胸腔积液的原因较多，如炎症、肿瘤、心功能异常等，此外，更多见于胸膜疾病所导致的胸腔积液。胸腔积液是临床症状，很多疾病都会导致患者出现胸腔积液。 正常肺表面有脏层胸膜，胸壁表面有壁层胸膜，在脏壁层胸膜间有潜在的腔隙。胸膜每天产生约5000多毫升液体，其中绝大部分被人体重吸收，仅留下几毫升在脏壁层胸膜腔之间起润滑作用，在出现呼吸、咳嗽等呼吸功能变化时不会产生摩擦力，导致人体疼痛。

胸膜粘连是否需要手术，要具体问题具体分析，不可一概而论。部分良性病变形成的胸膜粘连，若患者没有积液、粘连不明显或引起症状不多，可不需要行手术治疗。因为大部分胸部手术以后都会形成粘连，属于一种正常情况。 胸腔积液形成后经过穿刺治疗，治疗效果不佳或者不彻底时导致胸膜粘连，并且出现积液分隔时，需要进行手术治疗，可在局麻下通过胸腔镜进行处理。部分通过胸腔镜处理无效的患者，若已形成广泛粘连，并且积液量较大、形成分隔比较多时，则需要进行外科胸膜剥脱术。 所以，胸膜粘连是否需要手术，应由专业医生判断。

胸膜下出现多发小结节需要进行区分，部分结节是良性病变，比如炎症、结核等病变愈合以后落下的疤痕，此种情况无需处理。如果小结节是早期肿瘤的表现，需要患者密切观察，及时处理。 此外，胸膜增厚、胸膜粘连也会导致胸膜下出现多发小结节，通常是由于前期病变导致的纤维灶。所以胸膜下多发小结节是一种症状，也是临床表现，可以从CT查出，引起的原因也是多方面。如果是恶性病变诱发多发性小结节，则多数代表出现转移或复发。如果是良性病变，一般情况可以忽略不计，需要由专科医生进行判断。

如果患者对疼痛比较敏感，如静脉注射、肌肉注射时感觉比较疼痛，则做胸腔镜穿刺也会感觉疼痛，但基本在可控范围内，因为做胸穿时会进行局部肌肉麻醉，第一针穿刺时会有疼痛感，但此疼痛与静脉针穿刺皮肤相差较小，所以多数患者能够耐受。 部分患者有晕针或者低血糖反应，可能无法耐受麻醉的疼痛，但根据临床经验，只要麻醉浸润到位，多数患者能够耐受胸部穿刺的疼痛。穿刺是诊治胸腔积液简单有效的办法，在充分麻醉下疼痛与静脉穿刺相差无几，所以患者无需过度担心。

如果患者存在胸腔积液，通常不是正常现象。正常情况下，人体每天可以产生几千毫升胸腔积液，其中大部分被人体重吸收，仅保留几毫升在体内起润滑作用。所以无论用超声、CT等方法，都不应该测出胸腔积液。 如果经超声、CT等其他诊断，查出患者存在少量胸腔积液，通常是异常情况，需要行进一步诊断。较为简单诊断的方法即穿刺以抽取胸腔积液，检查有无异常成分。其次，如果无法查出原因，则需要行胸腔镜检查。

如果经诊断胸腔积液由肿瘤引起，则称为恶性胸腔积液，治疗办法很多，首先应治疗原发病，即针对肿瘤进行治疗。其次治疗胸腔积液，需要控制胸腔积液的量，减少胸腔积液的发生，以免影响呼吸功能。 一般在肿瘤晚期，40%以上的患者会发生胸腔积液。所以晚期肿瘤导致的胸腔积液，一般情况下用引流治疗。引流后可灌注药物，如生物抑制剂、化疗药等新兴办法。所以目前肿瘤治疗胸腔积液有两个原则，第一控制原发病，第二控制胸腔积液，但需要由专业人士进行判断和治疗。