郭平凡

主动脉分型好几种分型，我们现在常用的是Stanford，包括A型B型，这个临床上比较好认，大部分的人是Stanford的分型。还有个DeBakey的分型，DeBakey分三型。DeBakey的分型往往跟我们临床来做，就是说虽然是相对不如Stanford那么实用。关于症状，夹层主要是因为内膜层撕开，所以大部分患者在发作的时候，可能是有剧烈胸痛、背痛。痛有一个非常特别的特征，患者可能告诉你，我几点几分在做什么东西，然后突然间大痛起来，撕裂样的疼痛。痛到可能喘不过气来的感觉，痛的到你大汗淋漓，所以是非常疼痛，是典型的症状；还有一些不典型症状，比如在睡觉的时候发现的，患者可能不典型，甚至一下子就死掉；喝酒的时候发生，患者不一定给你讲的很清楚，所以有时候所谓的这个病也可以导致猝死，你没有做特别的尸检，往往就查不出原因。颈动脉夹层发生绝大部分都是有诱因的，像这样的患者往往都高血压。而且高血压不知道，没有控制。或者药一般有控制，最近药又忘记吃了，工作忙了，紧张又忘记吃药了，或者是天气突然变了，那这些都是夹层非常容易好发的时间点。在福建，夹层发生主要是大家高兴的时候，比如说过节的时候；还有一个天气变冷，一会冷、一会热，很容易发生该病。

腹主动脉瘤费用差异，最主要的原因跟治疗早晚有关。如果治疗较晚，动脉瘤的形态结构较弯，扭曲的较厉害。支架稳定性可能比早期做的人要差得多，为了达到稳定性的要求，医生必须多花很多脑筋来构建支架赖稳定处置，所以钱主要花在这方面；比如瘤径很短，必须把瘤体往上延，那你的肾动脉在周边，必须保护肾动脉，也要多花好多钱。

颈动脉斑块手术指征，一般经典教科书里面说颈动脉的狭窄要超过70%，这是绝对手术指征了；50%-70%是相对的手术指征。但现在对这个指征都提出质疑。有些患者狭窄很厉害，他倒是没有明显的症状；有些患者狭窄的不厉害，他的症状却很重。所以现在逐渐有一种趋向看斑块的稳定性，斑块的稳定性通过超声、磁共振，特别是磁共振是完全可以诊断出来。所以说现在对于发现斑块有溃疡的，斑块有出血的，斑块的纤维帽很薄，还有脂质很大的情况下，手术指征放较宽。

主动脉夹层发现以后，如果夹层压力越来越高，会出现压迫增强。如果增强血流少了，或者甚至没有，相应远端的压力就降低，所以主动脉夹层发现完以后，对四肢血压的影响，看是哪一个类型的，哪一个部位的，其症状会有所不同。 一般来说是左锁骨下动脉受压，左边的压力是比较低的，右边的压力是比较高的；如果说是在降主动脉以远的夹层，可能导致的上身血压高，下身血压低。

主动脉夹层破裂主要是由于夹层压力越来越大，最终导致破裂，主要是这个原因。所以夹层发生完后，在开刀之前一定要把血压降下来，这是最主要事情。还有一个把心率降低，就适当给他用点镇静药，让患者不紧张。内科处理主要是这几个，包括降压、控制心率、镇痛、镇静这四个。如果是瘤体是要濒临破裂的，那要记得手术治疗。或者是说出现异常灌注，比如因为夹层压力太高，加压然后导致肠道缺血、肾脏缺血、下肢缺血，这个时候要做体检。如果Stanford B型的，最好不要去做提前手术。单纯性Stanford B型，最好现在用保守治疗，推荐度过了急性期，往到亚急性期去做，对患者来说就比较安全。如果Stanford A型的夹层，因为患者的破裂感，1小时1%，1小时1%，所以说我们要积极的采取措施，只要一诊断要马上做手术。

腹主动脉瘤破裂的时候手术费用，破了以后两个类型。一个是已经破了，但是血肿较局限，那像这样的花费会跟一般的选择性的腹主动脉瘤一样； 如果说是已经破的腹主动脉瘤，血压都下降了，那整体花费就不好评估。如果说在多器官功能出现障碍之前能够纠正过来，花费一般就是多加一些血制品费用；如果是全身器官都受到影响，那花钱是无底洞的；如果很顺，一般来说就10万元左右；但如果并发症多，接受的治疗比较迟，那真的无底洞，有的患者花70-80万元。

上了年纪的人为了预防动脉硬化，保持斑块稳定性，都鼓励患者吃一些抗血小板的药，还有降血脂的药，这两个是基本用药，如阿司匹林、立普妥，这只是基本的药物。阿司匹林有一个胃肠道并发症，所以最好是饭后吃药。还有他汀类的药，就是稳定斑块或者降血脂的药，有肝损害还有横纹肌溶解的副作用。但总的来说发病率是非常低的，只要充分跟患者沟通提示，肝损害或者横纹肌溶解都是有前兆，如果及时发现，及时停药，一般不会造成很大危害。

颈动脉狭窄主要是狭窄到一定危害，造成远端供血减少所引起症状。对于大部分人来说，症状是潜移默化的，很少是一拥而上的。早期的信号主要是记忆力减退，还有容易忘记、唠叨，患者一件事情反复讲、唠叨。当然这个不是说有这些现象一定是颈部动脉硬化，例如主动脉功能的硬化，或者是说颅内的动脉硬化也可以引起这些表现。颅外段动脉硬化，一般可以用很简单的办法查出来，颅内的相对比较难一点。很可能要涉及到用磁共振、CTA进行检查。如果斑块上面血栓形成了堵塞，那可能是一下子中风。还有如果是破掉了，里面东西不多，漂到血管里面去，它可能引起的一过性记忆丧失，或者对侧的肌力的减退或者消失，往往为一过性的。如果是大块的斑块，患者可能是一下子偏瘫，或者甚至死掉。年纪大的患者，有一侧不明原因失明或失语，要高度怀疑该问题。

跟真性动脉瘤相比，主动脉夹层发病人群较年轻。特别在中国有不少的患者年龄可能就是50岁左右就发病。这些人都是家里顶梁柱、单位骨干力量。一旦得了这个病后，对社会对家里都是一个很大的损失。所以要积极的预防该病。该病主要是80%患者有高血压，而且高血压在发病之前往往控制不佳，甚至都没控制。所以对有高血压的患者，或者有高血压家族史的患者，一定要在医生指导下进行正确预防。主要是控制血压，将收缩压降到130mmHg以下（含130mmHg），并且少抽烟、少喝酒，保持规律生活，不要认为你还年轻就不会发生。

主动脉夹层诊断标准，通过影像学主要体现在是CTA进行诊断。现在一般你看到一个正常主动脉只有一个腔，现在变成两个腔，一个真腔，一个假腔，还有一个内膜片，一下子就可以诊断主动脉夹层。以前没有这个检查的时候诊断要靠经验，要摸的很准。现在只要一下子就能够诊断出来。所以这个现在诊断，在大的中心不是问题，主要是医生有这个意识，患者有这个意识，误诊率就很低。但是在一些比较边远地方，我们也有发现到一些患者往往是在要去透析的时候，或尿毒症时候，或者是说下肢出现缺血的时候才来就诊。所以说这个经验还是对病的干预的早晚，还是有很大的影响。