赵治伟

尺骨撞击综合征术后的康复方法要根据不同手术方式，进行不同康复训练。如果Wafer手术，一般在腕关节镜引导下进行的微创手术，术后早期佩戴舒适腕关节支具，早期可以鼓励患者进行轻度主动活动，比如手指和腕关节的屈伸活动，八周以后可以进行正常主动活动。如果是尺骨短缩截骨术的术后需要佩戴支具两周，同时开始早期前臂、腕和手指的主动屈伸活动，但要避免前臂的旋转活动，只有在截骨端牢固愈合以后，才可以进行剧烈活动。在剧烈活动之前，必须进行定期复查，比如两个月或四个月都要定期复查，如X线片证实骨折牢固愈合的情况下才可以进行剧烈的活动。

肘尺管综合征是指尺神经在肘管处受压而引起的一系列症状和体征，如小指麻木、爪形手畸形等。在肘关节尺侧后方有尺管、肘管，尺神经在此通过，当肘关节处有骨折脱位，肘关节内有骨性增生、肿瘤等原因引起占位，肘关节内的容积减少，尺神经受到一定的压迫而产生一系列症状。肘尺管综合征易发人群，比如现在这社会私家车很普及，即经常开车的人群容易得肘尺管综合征。另外经常做屈肘运动的人群也容易得肘尺管综合征，还有经常伏案工作，肘部在桌面上来回压迫、摩擦，经常玩电脑，这类人群也容易得肘尺管综合征。肘尺管综合征早期缓解方法，如果我们开车时间长，感觉会消失、麻木，这时候我们可以把胳膊肘伸直，这样可以缓解，不要因为消失麻木了，仍然在屈肘打方向盘开车，这类不好。肘关节要伸直活动活动，手指麻木可以缓解。对经常伏案工作，因为压迫肘管引起肘尺管综合征，这类人群首先伏案工作时间不要过久，伏案一段时间后可以起来活动活动，揉揉胳膊肘等等都可以缓解。

腕关节脱位以后一般情况都要急诊复位，如果延迟复位疗效就大打折扣。因为对腕关节脱位非手外科专业的医师不会诊断和治疗，容易漏诊、误诊，这样的患者很多预后也差。因为手法复位不能超过两周，虽然说手指复位目前没有明确的最长期限，但是超过一个月复位就非常困难，手术就需要掌背联合入路。如果腕骨有明显损伤需要切除近端腕骨，或者腕关节融合术，另外对腕关节脱位，主要一个原因是容易导致月骨坏死，另外是合并腕舟骨骨折，容易导致舟骨不愈合、舟骨坏死等等，这类治疗起来非常麻烦。早期复位可以减少月骨坏死和舟骨骨折不愈合发生几率，对患者预后有很大的帮助。对经舟骨月骨周围脱位，这类患者如果及时复位创伤小预后好，如果延迟复位，这类则创伤比较大，手术切口也大，有时候甚至需要植骨等等，创伤大预后也欠佳。

腕关节脱位这个概念很复杂，因为脱位的类型很多，临床上常见的脱位是月骨脱位、月骨周围脱位、经舟骨月骨周围脱位等等。腕关节脱位以后首先要到专科医院的手外科进行检查，比如拍片、CT检查，必要时做磁共振检查等等可明确脱位的类型。 如果月骨脱位后，因为月骨压迫腕关节处的正中神经，可以引起手指的麻木，可以压迫周围的皮肤，引起局部皮肤水肿、坏死。因为月骨本身血供就差，脱位以后对月骨的血供破坏更大，常会导致月骨的坏死所以要尽早复位。 单纯的月骨脱位，复位后拍片证实复位良好后，可以在腕关节屈曲位石膏固定12周，复位后前3周每周都要拍片复查。如果是经舟骨月骨周围脱位，因为舟骨也有骨折，这时候我们需要进行手术治疗，经舟骨月骨周围脱位是腕关节脱位中比较复杂的类型，非专业的手外科医生常常不容易诊断，所以对这类病人我们要非常重视。 经舟骨月骨脱位，它复位的技巧是首先要复位月骨，然后再复位舟骨，最后对舟骨进行内固定。

尺骨撞击综合征手术的目的是减轻尺腕负荷，包括尺骨部分切除术，其中包括开放的Wafer薄片切除术和镜下Wafer切除术，另外还有尺骨短缩截骨术。通常Wafer术需要在腕关节镜下进行，属于微创手术。尺骨短缩术是开放手术，一般认为尺骨短缩3mm腕部疼痛可以得到极大的缓解，即尺骨短缩截骨术目前是治疗尺骨撞击综合征普遍认为有效的手术方法。首先截骨在尺骨的中下段进行，然后切开皮肤皮下组织，显露尺骨，将尺骨截骨板预先固定在尺骨上，然后根据术前设计，用摆锯进行截骨，一般截骨3-5mm，然后将远断端向近端靠拢复位，钢板固定，最后缝合伤口。一般截骨术以后，通常用腕关节镜观察一下三角纤维软骨复合体损伤程度，如果三角纤维软骨复合体有损伤，同时可以在腕关节镜下进行修复，术后石膏或支具固定两个月，但是需要提出的是尺骨短缩截骨术，尺骨愈合比较缓慢，这个首先要告知患者，这类尺骨短缩截骨术已经开展多年，效果还是非常满意。

尺骨撞击综合征的X线表现，一般是尺骨正向变异，即尺骨远端平面相对桡骨远端平面高出2-3mm以上，从正位片上能看到。如果正常情况尺骨远端平面和桡骨远端的平面在一条线上，如果尺骨远端平面较桡骨远端平面短，是尺骨负向变异，如果高出则是正向变异。这类患者如果突出严重是正向变异严重，病史比较长，X线片上可以出现月骨和三角骨信号改变。这是因为尺骨反复撞击月骨和三角骨，而出现月骨和三角骨的囊性变，这些患者三角纤维软骨复合体如果损伤严重，月骨和三角骨出现信号改变，有些尺骨正向变异不明显，但腕部疼痛症状明显者，可以做动力位试验、负重位试验、前臂旋前握拳位，可以出现尺骨正向变异。

尺骨撞击综合征不同手术方案可以有不同的后遗症，如果Wafer手术，容易损伤下尺桡关节，另外截骨量不好掌握，术后仍然可能遗留腕侧的疼痛可能，如果是术后引起腕部疼痛，这类情况可以采用尺骨短缩截骨的方法进行治疗。因为容易引起下尺桡关节损伤，所以术中要认真操作，尽量避免损伤下尺桡关节。尺骨短缩截骨术的后遗症主要有尺骨骨折不愈合，尺桡关节不匹配，而引起下尺桡关节骨性关节炎等，另外还有伤口感染等原因。如果尺骨骨折不愈合，一个是截骨过程中不要过多剥离，另外尺骨对合要好。术中使用摆锯的过程中，因为容易发热到骨折断面，影响骨折断面血供，这类截骨过程要用生理盐水经常浇注，降低摆锯截骨过程中引起尺骨骨折不愈合症状。对尺骨骨折不愈合术中操作，要避免骨膜广泛剥离，另外对合固定要牢固。术后可以应用促进骨折愈合的药物，另外还可以术后支具固定两个月、定期复查，及时干预。如果出现骨折不愈合情况，要尽早干预，对于下尺桡关节不匹配引起下尺桡骨性关节炎，术中要注意截骨量，术前设计好，截骨量掌握好。

肘尺管综合征症状较轻，经保守治疗、输液后即可获得满意疗效，对于重度患者需要手术治疗，术后需要1-3个月，多数的爪形手畸形可以得到满意恢复，但是有一点即手指的感觉疼痛比较难恢复。预后的恢复情况首先看是初次手术还是二次手术，一般情况初次手术得到正规的手外科医院进行治疗，一般恢复比较满意。对于二次手术，因为术中可以经常见到，神经当时处理情况，如果是局部有粘连，神经松解不彻底，另外还有如果是初次手术神经当时有损伤，这类患者很难恢复。对于二次手术，如果是神经粘连，但是神经纤维保持完好的情况下，经过正常的治疗也可以得到满意的恢复。如果初次手术神经纤维有损伤，这样恢复就非常困难。所以对肘尺管综合征，建议到正规专科医院进行治疗。

肘尺管综合征多数可以采用保守治疗，保守治疗主要包括避免肘关节反复屈曲、增加尺神经内压力的动作等等，这些动作主要包括，比如要避免长时间的开车握方向盘，长时间打电话，另外长时间肘关节反复的屈曲动作等等，通常需要数月才能缓解，同时可以佩戴支具于肘关节伸直位，可以同时口服消炎药和神经营养药物，可以增加理疗、按摩等等。这类患者症状轻或病史比较短的患者，通常都可以达到很好的疗效。对于重度患者和经保守治疗无效的，可以采用手术的治疗方法。手术的治疗方法很多，目前常用是神经松解肘关节前置术，实际上前置术这个方法以往是切口长短15公分，七上八下即肘关节上七公分肘关节下八公分，这样充分实行减压，但是现在有内镜技术，可以采用小切口的方法进行松解，同样可以达到神经松解的目的，疗效蛮好。

肘尺管综合征的患者入院以后首先要进行评估，首先讨论确定采用什么样的治疗方法，如果需要采用手术方法，首先进行检查，常规检查比如化验检查，了解有没有手术禁忌症，可以采用彩超检查或磁共振检查，了解神经卡压的部位，神经有没有肿物，另外可以拍摄X光片，了解肘尺管内有没有骨性占位等等。如果评估以后，认为需要进行手术，则可以进行手术了，首先患者在平卧位，上肢置于侧台上，常规消毒铺巾，另外上臂要打止血带，保证手术在无血状态下进行操作。以肘尺管为中心然后沿尺神经上下走行，切开皮肤皮下组织，显露尺神经及卡压部位，查看尺神经有没有肿瘤伴行，如果有必须彻底切除，另外同时松解神经卡压的部位，将尺神经置于肘前皮下或者肌间。我习惯用地塞米松注射液进行神经外膜下注射，同时将尺神经前置后用可修复膜预防粘连，疗效非常显著。