贝承丽

结核性脑膜炎是广泛含义，指结核分枝杆菌经血液循环或直接途径侵入蛛网膜下腔，进而累及脑神经、脑实质、脑血管和脊髓疾病。大部分结核性脑膜炎的发病机制，都是肺结核的结核分枝杆菌入血，因此大部分结核性脑膜炎都合并肺结核，按照肺结核的隔离方法隔离即可。 肺结核是通过呼吸道传播的传染病，携带结核杆菌的肺结核患者，在咳嗽、打喷嚏、大声说话或随地吐痰时，结核杆菌随飞沫排出漂浮在空气中，健康人吸入后可能感染。合并肺结核的结核性脑膜炎患者，发现后的早期应该在医院进行隔离治疗，出院后应该在家继续遵医嘱治疗。痰检仍阳性患者最好单独居住，家人需要与患者隔离，尤其是幼儿和免疫功能不全的人，居住房间需要多通风换气，以降低空气中结核杆菌的浓度。同时患者的衣物、被褥可以经常洗晒，有条件时可以使用紫外线灯，对患者使用的物品进行消毒。患者与人密切接触时需要佩戴口罩，避免随地吐痰。家属需要帮助患者放下思想包袱，监督患者按时服药、定期复查，积极配合医生治疗，尽快恢复身体健康。

结核性脑膜炎的治疗周期，比一般肺结核与其它部位结核均长。初治结核即首次治疗的结核性脑膜炎，一般常规选用四联方案，包括异烟肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺，异烟肼可加量。复治结核性脑膜炎，即既往不规则治疗或治愈后复发结核性脑膜炎，医生通常根据以往用药史和药敏试验选药。重症难治性结核性脑膜炎，需要在常规方案基础上加用阿米卡星、左氧氟沙星、莫西沙星、利奈唑胺等二线抗结核药物，疗程适当延长。 耐药结核性脑膜炎，需要按照耐药结核病的化疗方案治疗。由于治疗疗程和药物具有个性化，因此药物及疗程均需要根据患者病情轻重程度、对药物耐受性和治疗效果调整。患者应该在医生指导下用药，定期复查忌停药，不可随意更换方案及疗程。

如果医生判断肺结核为痊愈或康复，表示无传染性，可以和正常人一样正常参加工作、学习和生活。但肺结核不会形成稳固免疫力，因此可能复发，复发可能使体内休眠静止的结核菌再次活动，还可能是患者再次感染结核菌。肺结核复发和发病相同，都是在人抵抗力降低情况下易发生。 肺结核患者康复后，需要注意适当运动、充足休息、增强营养、保持良好心情。注意定期复查肺部CT或胸片，一年一次为宜，避免熬夜、吸毒，避免去网吧以及麻将室等空气不流通场所等。如果是免疫力低下的患者，复查肺部CT的频率应当适当缩短。

肺结核严重时的常见严重并发症包括以下几种： 1、咯血：咯血占肺结核死亡原因的1/3，为肺结核患者死因的第二位。在结核病变恶化、好转或钙化时，都可以发生； 2、自发性气胸，在我国自发性气胸是肺结核常见严重并发症之一，占肺结核住院患者1.2%-1.8%，严重者如果处理不及时，一般可迅速发生呼吸循环衰竭甚至死亡； 3、呼吸衰竭：主要是由于肺结核病灶多、实变、肺不张或支气管管腔狭窄或堵塞等各种原因，引起肺通气或换气功能障碍，以至于缺氧和身体内二氧化碳废气无法排出，危重时若不及时处理会发生多器官功能障碍乃至危及生命； 4、肺部继发感染：因为肺结核患者免疫功能低下，是各种病原微生物的易感人群。据报道肺结核和其它病原微生物例如细菌、真菌等合并感染的比例为10%-60%； 5、慢性肺源性心脏病：又称为肺心病，主要是因为肺结核迁延不愈，或肺部纤维病变造成反复肺部感染，导致肺循环阻力增加，产生肺动脉高压、右心负荷增大，最终引起右心衰竭； 6、其他：严重的肺结核空洞、肺脓肿破溃入血，或血行播散型肺结核的结核杆菌入血，引起全身多个器官发生结核，或不规则的治疗引起结核耐药，都属于肺结核严重范畴，严重者甚至可能因此失去生命。

肺结核诊断以病原学检查为主，病原学包括细菌学和分子生物学检查，结合流行病学史、临床表现、胸部影像、相关辅助检查及鉴别诊断等，进行综合分析做出诊断，以病原学、病理学结果作为确诊依据。确诊主要分为以下几种情况： 1、痰涂片阳性：即两次痰标本涂片抗酸杆菌检查阳性；或一次痰标本痰涂片抗酸染色检查阳性，同时具备典型肺结核影像学表现；或痰标本涂片抗酸染色检查阳性，同时痰标本分枝杆菌培养阳性且鉴定为结核分枝杆菌； 2、仅分枝杆菌培养阳性：有典型的肺结核影像学表现，但抗酸染色检查两次都是阴性，而分枝杆菌培养阳性，且菌种鉴定为结核分枝杆菌； 3、分子生物学检查阳性：有典型的肺结核影像学的表现，结核分枝杆菌核酸检测阳性即可诊断； 4、肺组织病理学检查阳性：通过穿刺或活检取得肺组织进行病理学检查，提示为结核。 如果无法通过痰细菌学检查、核酸检测和病理学检查取得阳性结果，需要医生根据患者的临床表现、胸部影像学检查及CT表现、免疫方面检查，还有对消炎药及结核药治疗反应等综合判断。

结核菌素是指结核分枝杆菌蛋白质制成的一种特异性反应源，肺结核皮试指结核菌素皮肤试验，基本原理是根据患者感染结核分枝杆菌4-8周后可以产生致敏淋巴细胞，当皮肤再次接触结核分枝杆菌抗原后即出现红斑、硬结反应。 临床常用5个单位的结核菌素皮试液，注入左前臂掌侧中下1/3交界处皮内，使之形成6-10mm的皮丘，72小时观察反应结果，以硬结纵横径记录反应范围，以平均直径判断反应强度。判断标准为硬结直径＜5mm为阴性，5-9mm为一般阳性，10-19mm为中度阳性，＞20mm或＜20mm但出现水泡或坏死为强阳性。阳性反应提示结核感染，三岁以下的婴幼儿提示为活动性结核病。成人强阳性反应提示存在活动性结核的可能，需进一步检查，可排除结核病。

结核病的筛查很有必要，易发展为活动性结核病的高风险人群主要为两类： 1、由于各种因素造成免疫功能低下的人群，例如HIV感染者、接受免疫抑制剂或生物制剂治疗患者，透析、器官移植、矽肺的患者等； 2、暴露于结核病患者的人群，包括成人及儿童的结核病密切接触者、囚犯、卫生工作者，例如医务人员，结核病高负担地区移民、流浪者等。 由于结核病的疫情及国情差别，目前各国结核病控制策略不尽相同。建议结核病的易感人群，应进行结核分枝杆菌潜伏感染筛查，尽早筛查结核病。

支气管结核是通过呼吸道传染的开放性结核，预防及隔离需要注意以下几点： 1、室内注意通风，室外不能随意吐痰，咳嗽时需手持卫生纸捂口鼻，含有分泌物的卫生纸需要焚烧，或痰液需经过84消毒液浸泡30分钟后再冲入下水道内； 2、与人交谈距离最好保持1米以外，不能对着对方大声说话、咳嗽、打喷嚏等； 3、定期复查痰抗酸染色检查，了解有无传染性。 治疗需注意以下几点： 1、支气管结核治疗疗程需长于普通肺结核； 2、抗结核治疗时间长，需按时、按量服用抗结核药物，不可漏服亦不可过量服用； 3、抗结核治疗过程中，需定期到结核专科医院复诊，监测抗结核药物有无毒副作用，定期复查肺部CT和支气管镜检查，以便了解疾病好转或加重情况； 4、遵从医嘱与医师进行良好沟通； 5、注意休息、加强营养，避免劳累、熬夜； 6、树立战胜疾病的信心。

陈旧性肺结核表示肺部有陈旧性不活动的结核病灶，此类肺结核无传染性、无需隔离，可以和正常人一样正常参加工作、学习和生活，具体如下： 1、既往肺结核治愈后的增殖病灶，此类情况无需治疗； 2、可能是感染结核菌后的自然愈合，留下的陈旧性病灶在之后的胸部影像学检查中被发现。此类情况可以考虑预防性抗结核治疗，多采用异烟肼单药治疗或异烟肼及利福平联合治疗。 目前国内对于是否采用预防性抗结核治疗尚有争议，临床一般是医生和患者共同评估，患者接受预防性抗结核治疗是利大于弊还是弊大于利，然后再选择。如果患者本身合并肾病、恶性肿瘤等基础疾病，以及由于静脉吸毒、HIV感染等造成营养状况低下，导致免疫力低下或需要使用免疫抑制剂、生物制剂等情况，都建议积极进行预防性抗结核的治疗。如果是抵抗力正常的人群，服用结核药有可能出现过敏、肝损伤、胃肠道反应等较高风险，一般建议密切观察。此外，还需要注意陈旧肺结核患者在免疫力低下的情况下，可能会出现结核菌再次活动，可能再次感染结核菌导致活动性结核病。因此建议陈旧性肺结核患者需要注意适当运动、充足休息、补充营养、提高免疫力。注意定期复查肺部CT、避免熬夜、吸毒，避免去网吧以及麻将室等空气不流通场所等。如果是免疫力低下的患者，复查肺部CT的频率应当适当缩短。

支气管结核是指发生在气管、支气管黏膜及黏膜下层的结核病变，以往又称为支气管内膜结核。支气管结核的患者，多数痰培养结核分枝杆菌会呈阳性。临床最主要的症状包括咳嗽、少痰，可以是无明显诱因下出现的剧烈咳嗽，甚至伴有严重憋气、呼吸困难。结核杆菌通过患者的剧烈咳嗽，会播散在空气中，结核细菌在干燥的空气中可以存活长达3个月。 一旦将含有结核细菌的空气飞沫吸入后，结核杆菌会直接侵入气管、支气管黏膜，形成结核病变，因此支气管结核需要隔离。经过规律的抗结核治疗两个月后，直到痰培养结核杆菌转阴，支气管镜下表现以及肺部CT表现均提示病灶明显好转，患者无咳嗽等症状，排除传染性后，才能在医生指导下解除隔离。