薛辉

心脏瓣膜置换手术包括麻醉、消毒、铺巾、开胸、建立体外循环、瓣膜置换、止血、关胸等多个步骤，每个步骤都需要一定时间。一般在麻醉过程中需要气管插管，做动脉穿刺、静脉穿刺，还需放漂浮导管，可能需要0.5-1小时左右。 在心脏手术过程中需要开胸建立体外循环，让心脏停跳，打开心脏，把原来病变瓣膜切掉，缝上新的人工瓣膜，再进行止血、关胸、放置引流管、起搏导线。这一系列操作下来，一般需要2-3小时，还跟瓣膜置换个数有关。如果是联合瓣膜置换，比如把二尖瓣、主动脉瓣都置换掉，同时还要做三尖瓣修复，这种多个瓣膜置换和修复操作加在一起，时间可能会相对延长。

冠状动脉搭桥术的禁忌症是冠状动脉血管有弥漫性病变，尤其是以远端血管弥漫为主，同时患者合并严重肝肾功能衰竭或者凝血障碍，这些都是冠状动脉手术的禁忌症，危险因素主要包括以下情况： 1、高龄：一般来讲＞70岁则属于高龄，尤其是身高＜1.6米的女性； 2、多次心梗：患有陈旧心梗的患者； 3、心功能比较差：射血分数低于20%； 4、左心室偏大：＞70%的患者。

冠状动脉搭桥的术前准备具体如下： 1、治疗常见合并症，比如高血压、高血糖、高血脂，要把血压、血糖、血脂调整到比较正常的范围之内； 2、进行呼吸锻炼、戒烟，术前要做比较详细的呼吸锻炼，是为术中和术后的恢复做准备； 3、消除紧张情绪，保持充足睡眠； 4、增强营养，多吃蔬菜、水果和高蛋白质食物消除负氮平衡，为术中、术后的恢复做物质上的准备； 5、药物调整，维护心功能，如果有心功能不全的情况，建议吃洋地黄类药物，同时用利尿剂，但是一定要维护好水、电解质平衡，为整个手术做准备。

心脏瓣膜成形术后早期发热如果温度不超过38.5℃，时间不超过3天，认为一般是手术的吸收热，无需过于紧张，采用物理降温的措施即可，但是如果体温超过38.5℃，而且长期发烧不退，需要引起重视，很有可能是由于感染造成的。 对于瓣膜成形，放入人工瓣环的患者，术后感染对整个心脏打击非常大，需要及时给患者做血培养、痰培养找到感染，同时还要抽血化验，查感染相关指标，像血常规、C反应蛋白、PCT这些指标，明确是细菌感染，同时要升级抗生素，等培养结果出来以后，根据培养结果和药敏结果选择更适宜患者的抗生素，尽早治疗患者的感染。

心脏瓣膜置换手术是非常成熟的手术，每年在全世界会有几十万的患者接受手术，手术有风险，但相对风险较低，但是对于心脏瓣膜病变比较严重，病变时间比较长，而且左心室扩大、心功能比较低下的患者，相对风险比较高，所以患者一旦发现自己有心脏瓣膜方面的病变，应该及早就医进行治疗，以免延误最佳治疗时间，造成风险增加。 心脏瓣膜手术术后可能会出现恢复差，与术前心功能状态、左心室大小、瓣膜病变时间密切相关。如果瓣膜手术前EF值即射血分数低于40%，左心室超过70%，这部分患者术后恢复相对比较慢，而且可能不像心功能好的病人恢复的好。经验来说一般左室＞70%的患者如果术后3个月，心脏左室大小不能够缩小到相对正常范围之内，远期预后会比较差，患者还会出现反复心衰。

腹主动脉瘤的治疗方法如下： 1、传统的开腹手术：即打开肚子，找到腹主动脉瘤的病变位置，同时做体外循环，把瘤变切除，同时缝入人工血管，恢复腹主动脉的连接，但是这种方法创伤比较大，病人恢复起来较慢，同时对其他血管有一定影响，比如肾动脉、髂动脉并发症； 2、微创手术：经股动脉置入带支架的人工血管，从腔内放入支架把血管撑开，覆盖到腹主动脉瘤的位置，防止病变进一步发展，做腔内的治疗。相对来说创伤比较小，病人恢复也比较快，病人更乐意接受介入的方法。 医生会根据患者的具体情况选择更适合的治疗方法。

二尖瓣瓣膜成形术的适应症主要是二尖瓣反流的患者，二尖瓣反流患者的瓣环是扩大的，但是瓣叶、腱索和乳头肌是正常的，在术中会观察患者整个瓣膜的情况判断是不是可以做成形。一般来说，后瓣环扩大、后瓣环脱垂的病人成形的几率比较高，可以环缩瓣环，同时做脱垂部位的楔形切除，以达到恢复二尖瓣闭合完全的功能。二尖瓣前叶脱垂成形的难度比较高，而且有一定的成形失败率。做完成形手术以后，都会用注水的方法判断瓣膜是否成形成功，同时在手术做完心脏复跳以后，再用食道超声检测成形的效果。成形效果不满意，可能再做第二次成形手术，甚至要进行瓣膜置换。

如果冠状动脉搭桥手术以后血管出现再次狭窄，首先要进行冠脉CT和冠脉造影确定是哪根桥出现狭窄、狭窄位置、狭窄程度。如果狭窄75%以下，不需要特别处理，只需要继续用药物治疗，像降脂药、降压药、降糖药等维持正常治疗即可。 狭窄超过75%，如果是静脉系统的桥，可以用支架的方法，桥中放支架，将桥中狭窄的部位扩张，达到重新恢复血流、解除狭窄的目的。如果是乳内动脉桥出现狭窄，因为供应的是前降支，作用相对比较重要，可以采用再次搭桥的方法，用新的一根静脉桥或者动脉桥重新搭在前降支上，进行新的血运重建，解除原来的狭窄病变，能达到消除心绞痛症状、恢复血运重建的目的。

冠状动脉搭桥手术分为心脏停跳下体外循环下的手术和心脏不停跳非体外循环下的手术，传统的冠状动脉搭桥手术是在体外循环心脏停跳下完成，优点为心脏在相对静止、无血的状态下便于术者进行吻合，将吻合口做的很精细。缺点是体外循环本身因为是非自然状态，可能会对患者造成副损伤，影响肝肾功能、神经系统、栓子等。 另一种方法是在心脏跳动下不利用体外循环机，在心脏跳动下完成手术，使用特殊的器械，比如心脏稳定器、吹管、动脉分流栓等器具完成。优点为心脏一直处在跳动状态下，不需要心脏停跳，一直维持一种生理状态，减少对心脏和其他器官的影响，但是缺点是因为有些病变在比较高的位置，需要搬动心脏比较大，可能会影响血流动力学，需要麻醉师跟术者很好的配合完成手术。

心脏患者，尤其是瓣膜置换术后要调整心功能，调整心功能是因为心脏瓣膜病术前是长期过程，对于心脏功能的影响是长期的，已经累积到很严重的病变才需要做手术，同时在术后虽然把心脏瓣膜换掉，换成人工的瓣膜，瓣膜本身恢复正常，但是心肌功能还需要长期恢复，一般需要2-3个月到半年的恢复时间。 患者在瓣膜置换术后出现心衰，多数都是由于术后出量的心功能维护没有达到非常好的标准。一般会用以下几种方式，首先用药物治疗，包括强心和利尿药物，强心药物一般选用地高辛，利尿药物又分为保钾类和非保钾类的利尿药物来进行，增加人体排尿，减轻心脏负担。利用非保钾利尿药物的过程中，还要注意监测血钾的水平，如果血钾水平4mmol/L以下，要定期补充血钾。同时监测抗凝，调整华法林的用量让国际化标准化比值在相应范围之内，这是治疗瓣膜术后心衰的主要步骤。