薛德挺

跟骨骨折常见于高处坠落，多合并胸腰椎骨折，其次见于高处踩空。跟骨骨折特点为肿胀，患者表现为受伤早期足跟肿大，皮肤出现水疱、红肿、坏死。跟骨骨折软组织损伤较重，易发生皮肤坏死，早期可局部冰敷、抬高患肢，减轻局部肿胀，有利于软组织恢复。患者早期不可走动，走动可加重骨折移位。开放性骨折较少见，院外无需处理伤口，只需包扎好伤口就医，预后影响较大，可发生感染，需保持伤口干燥。开放性骨折后期可能需多次手术。由于跟骨皮肤软组织薄，易形成皮肤坏死，可导致遗留窦道，引起慢性骨髓炎，处理较困难。患者早期疼痛较轻，如延迟就诊可能造成病情加重。

如果患者得了网球肘，在没有任何干预的状态下，只要没有进行高强度肘关节运动或前臂运动，大多数患者在1年左右会缓解。有一部分人是顽固性网球肘，如果不进行局部封闭和手术干预，可能无法缓解。 网球肘是退行性的自限性疾病，肌腱用久以后会有疲劳，所以往往在成年人或体力劳动的患者身上会比较多见。但又有一定自限性，可能大多数患者的炎症反应在1年左右会自己消失。如果进行封闭干预，患者可能在打了封闭以后2-3天左右，疼痛会慢慢缓解甚至消失。 但封闭以后有些人会复发，大多数患者封闭以后会缓解，一小部分人还会复发，如果复发可以进行手术治疗。手术治疗以后一般需要再进行制动2周，所以手术治疗以后的恢复时间会在2周以上，可能需要进行2周的制动，等到患者拆线以后再进行逐渐康复，患者往往恢复期会比较长，可能需要3-6个月。在保守治疗无法缓解，影响日常生活、工作时，只有通过手术治疗，才能够达到控制网球肘疼痛的目的。

跟骨骨折禁忌事项主要包括如下几点： 1、吸烟饮酒：烟酒可影响任何骨折愈合，首先需戒烟、戒酒； 2、软组织肿胀：跟骨骨折可导致局部软组织肿胀，为手术、石膏固定相对禁忌，手术可增加局部感染几率，建议伤后7-10天软组织肿胀消退、判断局部有无皮温产生后进行手术治疗。石膏固定可加重局部肿胀，导致水疱破裂，造成局部皮肤坏死、感染，需待肿胀消退再采用石膏固定； 3、高血糖：血糖应控制在10mmol/L以内，避免因高血糖造成感染； 4、局部伤口：为内固定的禁忌症，待局部组织愈合后治疗跟骨骨折。

慢性化脓性骨髓炎有比较典型的临床症状，具体情况如下： 1、窦道，皮肤上会有一个洞，而且洞与骨头相通，通过洞会慢慢排出脓液和死骨。所以，患者感觉这个洞反复流脓，甚至时好时坏，可能几天流一次，有些患者甚至每天流脓； 2、炎症的典型表现是红、肿、热、痛，所以患者会觉得此处皮温特别高，会觉得有发烫感，患者会有疼痛感； 3、导致骨折不愈合，如果患者原来做过手术，出现骨髓炎会产生骨折不愈合，钢板松动和局部不能进行负重。 除此以外，还需要结合临床的检查，包括细菌培养、X线检查、CT检查，结合临床症状判断是否出现骨髓炎。一般诊断急性骨髓炎，需要化验深部组织、培养细菌，或出现慢性窦道和慢性伤口渗液在2周以上，伤口持续红肿不愈合，这时才会考虑患者可能是骨髓炎的表现。

骨髓炎可能会复发。骨髓炎即使很多年不发作，有些人甚至20年不发作，但是后期细菌在抵抗力下降或者全身状态不好时细菌出来活动，可以导致骨髓炎复发。 骨髓炎是细菌化脓性的炎症，产生的原因很多，包括血源性，通过创口或肺，通过血液运送到小腿等局部骨部位，导致炎症和化脓性的反应。骨髓炎一般在临床上不谈治愈，一般是只谈控制，因为骨髓炎严重时会通过手术控制症状，但是控制以后，细菌或者其它的病原体并不能完全清除，因为肉眼无法看到细菌，只能在显微镜下才能看得到。细菌可以内化到细胞，实现与宿主共存，故可能导致复发。

骨髓炎不是骨癌。骨髓炎是骨髓里有炎症，而且是细菌感染的炎症，当然也可以是真菌，但是一定要有病原微生物的感染。骨癌与骨髓炎应该是完全不同的概念，癌是自身细胞扩增失控变成进行性、侵犯性疾病，所以骨髓炎不是骨癌。但是骨髓炎和骨肿瘤和癌又有一定的关联性，对于骨髓炎的患者，如果超过30年以上，皮肤很容易恶变，而出现鳞癌。 所以建议患者如果有骨髓炎，还是需要尽早的进行治疗，而不是进行一味的拖延。因为如果长时间延误病情，可能会进展为皮肤软组织长期窦道形成，最后变成鳞癌。如果一旦确诊病理检查是皮肤的鳞癌，可能需要进行截肢治疗。所以，骨髓炎一般如果在30年以上，会考虑患者有恶变的可能性。如果是早期时间比较短，甚至1-2年的骨髓炎，一般与骨癌的关系不大，只需要按照骨感染的治疗方法，进行控制感染的治疗即可。

骨髓炎分类较多，对于医源性、外伤引起的骨髓炎，如果确诊，毫无疑问进行手术治疗，需要通过手术清创，清除坏死的组织，清除感染的病灶，通过抗生素治疗达到感染的控制。如果患者是血源性骨髓炎，正好处在炎症发作期时，这时建议患者还是先应用一定的抗生素，等炎症病灶慢慢控制，局限变成慢性过程时，这时再进行病灶的清除。 如果患者是急性骨髓炎需要尽早手术，急性骨髓炎的患者越早手术对患者影响会越小，效果会越好。从医学上，急性骨髓炎手术是急诊手术，而且大多数见于儿童。大多数急性骨髓炎只要进行早期的治疗，患者预后基本上都不会转化为慢性的骨髓炎。但是如果急性骨髓炎治疗不及时，可能会转化为慢性的骨髓炎，只能控制慢性骨髓炎症状，让患者可能会带着窦道生存，甚至急性骨髓炎无法控制的状态。大多数患者通过手术治疗，可以控制骨髓炎的症状而不复发。

网球肘炎严重以后主要症状是疼痛，患者觉得肱骨外上髁疼痛明显，尤其前臂用力时，进行拧毛巾、端锅或拎、提东西时，会觉得该区域疼痛特别明显，如果用大拇指用力按外上髁肘关节，会有固定痛。所以网球肘的特点表现为肱骨外上髁疼痛，以及前臂屈肌、伸肌用力时的疼痛加重。 网球肘炎在医学上更确切的说法叫网球肘或肱骨外上髁炎，实际上是在临床和日常生活中碰见比较多的疾病，很多患者可能会觉得胳膊外侧的外上髁按起来很痛，尤其在拧毛巾或端锅时，会发现这个地方疼痛会加重，医学上称为肱骨外上髁炎或网球肘。上肢所有伸肌的起点都在肱骨外上髁，所以有慢性炎症或损伤以后会导致慢性炎症，患者有炎症以后，前臂肌肉收缩时，肌腱受力会增大，会觉得该区域会有疼痛感。

一般大多数患者可以通过体格检查来诊断网球肘，对于网球肘还需要进行辅助检查，包括X线、磁共振检查。如果按在肘关节外上髁患者压痛非常明显，这是比较典型的网球肘体征，需要再结合患者病史，如患者是否有慢性疼痛病史、进行性加重病史，患者会主诉端锅或拧毛巾或用力、前臂用力扭转时，该区域疼痛会加重。患者如果屈肌以后疼痛也会加重，这时基本上可以从临床上认为该患者是比较明确的网球肘。如果要排除其它诊断，还需要拍X光片明确患者是否存在骨头问题，如存在退变、骨关节炎或增生。 如果该患者进行了初步治疗以后，或患者病程比较长，属于顽固性网球肘，这时会建议患者进行磁共振检查，磁共振检查的特点是可以看到软组织，包括软骨、外上髁肌腱，可以有比较明确的诊断指标，可以认为患者到底是不是肱骨外上髁的肌腱出了问题，而进一步明确是不是网球肘，进行后期治疗。

对于网球肘患者，不推荐进行游泳锻炼。游泳对于脊柱疾病有非常好的帮助，但对于网球肘游泳并不是非常好的选择。因为游泳时肩肘需要承受的力量比较大，患者如果进行游泳锻炼，可能会导致网球肘加重而不是缓解。网球肘是疲劳性、积累性疾病，建议网球肘患者休息，而不是进行锻炼。 所以，对于有网球肘的患者，早期建议患者肘关节和前臂进行制动，越少动才能对患者具有帮助。如果活动得越多，反而缓解时间会越长，甚至有可能会不缓解，变成顽固性网球肘，需要进行手术干预治疗。