蒋欣欣

动静脉内瘘被称为血液透析患者生命线，一旦内瘘闭塞，血液透析马上便不能做，动静脉内瘘护理平时主要应注意以下几方面： 1、内瘘同侧肢体要注意保暖，不要做剧烈运动，不要拿超过2kg的东西，且不要把内瘘压迫住，长时间压迫可能会导致内瘘闭掉，不要把有内瘘的手枕到头后； 2、每天要检查内瘘杂音，最好背听诊器每天听3-4次，早上、中午、下午、睡觉之前都要听。一旦发现内瘘杂音消失，要尽快到医院处理，短时间内用药物还能够打通内瘘，如果时间较长可能需重新做手术； 3、内瘘同侧手臂要保持清洁，尤其在血透之前都要把手臂洗干净，尽量减少发生感染风险； 4、如果内瘘发生出血、血肿，要赶快把出血部位压住，尽快到医院处理； 5、内瘘侧皮肤如果有瘙痒，不要去抓，抓破后出血会比较多，要到皮肤科检查并做相应处理； 6、内瘘侧手臂要用小握力器经常锻炼，对内瘘功能维持很有好处。此外，内瘘破裂可能会导致大出血，要注意保护好。

一般高尿酸血症导致肾功能恶化比较慢，进展到肾功能衰竭要10年以上，可能要10-20年时间。高尿酸血症是人体嘌呤代谢异常导致，分成两种：肾脏排出尿酸能力不够，人体代谢异常导致产生尿酸过多。 如果早期能够发现高尿酸血症，又能够积极治疗，饮食上也能够控制好，血尿酸能够控制好基本不太会影响到肾功能。但是有很多患者可能因为自我控制能力不够，饮食控制不好，会导致尿酸控制不好，血尿酸始终会高，如果血尿酸长时间高对肾脏会有影响。 血尿酸高，尿液中尿酸也会升高，可能在肾小管中形成结晶，部分肾小管可能会被堵塞掉。如果高尿酸长期控制不好会使痛风发作。痛风发作以后疼痛会比较剧烈，很多病人会去用止痛药物，止痛药本身对肾脏也会有影响，几个因素加起来可能会导致肾功能恶化。但是一般高尿酸血症导致肾功能恶化比较慢，进展到肾功能衰竭要10年以上，可能要10-20年时间。

慢性肾功能不全分期及治疗具体如下： 1、慢性肾功能不全代偿期，肾小球滤过率在50-80ml/分钟之间，虽然肾功能已经不好，但患者通常没有明显感觉，治疗主要是针对导致肾脏损伤加重因素，比如控制高血糖、高血压、高尿酸等。最好能够做肾脏穿刺活检，明确肾脏病理，从源头上治疗肾脏病； 2、肾功能不全失代偿期，指肾小球滤过率在20-50ml/分钟阶段，进入失代偿期以后肾功能控制不住，治疗目的是希望能够尽量延缓肾功能恶化速度。此期主要治疗和前一期基本相同，需要控制加重因素。饮食方面治疗要求低盐、优质低蛋白饮食，加上必需氨基酸，使肾脏负担能够减轻，尽量延缓进展； 3、慢性肾功能衰竭期，即肾小球滤过率小于20ml/分钟，肾功能已经比较差，主要做肾脏替代治疗前准备。如果患者选择做血透，需先把动静脉内瘘建立起来； 4、尿毒症期，通常肾小球滤过率小于10ml/分钟，可行肾脏替代治疗，即血液透析、腹膜透析或者肾移植。

如果没有高热、剧烈运动，肌酐升高反映肾功能不好，肾脏有50%以上功能丧失。肌酐是反映肾功能的指标，是肌肉代谢产物，反映肾功能相对比较可靠，能够从肾小球自由滤过，肾小管不吸收，但是肾小管会有少量分泌。如果没有特殊情况，肌酐升高反映肾功能不好，肾脏有50%以上功能丧失。 但是也有部分情况可能会有例外，比如在检验前一天患者有剧烈运动，运动比较剧烈后肌肉劳损，肌肉代谢会比较旺盛，产生出肌酐相对会比较增高，可能会影响到后面肌酐检查结果。 高热情况下人体会处在高分解代谢状态，产生肌酐也会比较多，血肌酐也会超过正常范围，血肌酐升高则不一定说明患者有肾功能不全。如果患者有高热、剧烈运动情况，最好让患者休息3天以后再复查肾功能，看肌酐情况，如果肌酐恢复正常范围，能够把肾功能不全排除掉。

急性肾功能不全指比较急促的肾功能恶化，短期内即几周到几个月内肾功能恶化会比较明显，一般较常见几天到几周的发展。原因分成肾前性、肾性和肾后性，肾前性常是不同原因导致肾脏缺血、缺氧，包括内源性毒素和外源性毒素导致肾脏血管收缩，部分患者可能是血容量不足，比如受伤、失血比较多，导致肾脏供血不足。部分患者因为严重感染出现血管收缩，心脏功能不好导致肾脏供血不足。 肾性即患者肾脏本身问题，可能有比较严重的肾炎，如急进性肾小球肾炎或者严重狼疮性肾炎。肾后性通常是泌尿道有梗阻，尤其老年男性比较多，前列腺增生以后导致尿液排不出去，也有患者是双侧输尿管结石。急性肾功能不全只要能够把患者的原因找到、除掉，95%以上能够恢复。

肾功能不全二期为慢性肾功能不全失代偿期，大多数患者预后不是特别好。因为此时肾小球滤过率在50-20ml/min之间，肾脏已经不能够完全代偿，部分毒素已经滞留在体内，相对控制的概率是20%-30%，70%-80%患者会越来越严重。 治疗上要尽量争取把20%-30%的严重患者控制在正常范围，如果患者肾脏大小正常，凝血功能、血小板也正常，也尽量动员患者做肾脏穿刺活检，明确肾脏病理，分析患者治疗机会还有多少。如果还有治疗机会，针对性治疗以后部分患者能把肾脏病稳定下来。但大多数患者可能稳定不住，只能够尽量延缓发展，希望通过治疗能够把疾病阶段延缓，比如从5年延长到10年甚至15年，也能够起到比较好的效果。

慢性肾功能不全三期已经到慢性肾功能衰竭期，即肾小球滤过率小于20ml/min，已经是慢性肾脏疾病发展到晚期阶段，相对比较严重，患者残存肾脏功能不到20%，体内累积毒素已经比较多。 从治疗上来讲，该阶段对肾脏病本身已经没有太好的方法，不可能逆转，控制住的机会也非常少，可能不超过20%，只能尽量延缓进展。患者要做好下一步肾脏替代治疗准备，延缓进展即相对控制肾脏损伤因素，控制高血压、蛋白尿，纠正贫血、水肿。 但因为肾功能已经比较差，蛋白尿控制非常困难，高血压、贫血、水肿等治疗难度也非常大。另外，患者在饮食上也要非常注意，要采取低盐、优质低蛋白饮食，一般可能蛋白要控制在每天0.6g/kg。患者还要做肾脏替代治疗的准备，如果患者愿意做血液透析，可以把动静脉内瘘先建立起来；如果患者愿意做肾移植，可以登记、排队，等待肾脏。

IgA肾病Ⅲ级能够控制住的几率是70%-80%。IgA肾病有好几种不同分级方法，使用比较多是Lee氏分级，Lee氏分级分五级：Ⅰ-Ⅱ比较轻，Ⅳ-Ⅴ比较重，Ⅲ级正好处在中间。大多数Ⅲ级病变比较轻微，是系膜细胞增生，肾间质稍微也有细胞增生，可能会有很少的小新月体。Ⅲ级病变处在中间位置，如果药物治疗控制比较好，可能会长期稳定在Ⅲ级阶段。如果尿蛋白比较多、用药控制不好，情况会逐渐差下去，进展到Ⅳ期甚至Ⅴ期，最后进入到慢性肾功能衰竭尿毒症期。从总体来讲，Ⅲ级能够控制住的几率是70%-80%，可能会有20%左右不太能控制住，病情会进展，关键看病理类型到底是轻还是重以及治疗效果如何。

急性肾损伤根据原因分成三类：肾前性原因、肾后性原因、肾性原因，检查项目具体如下： 1、肾后性检查：最简单是做影像学检查，现在最方便做超声，能够看到肾脏大小、形态，以及有没有积水、结石、梗阻；如果是肾后性梗阻导致，要想办法把梗阻除掉； 2、肾前性和肾性损伤：诊断起来相对难度会大，患者要做尿液检查，如尿常规、尿渗透压、尿比重、尿蛋白定量、尿蛋白电泳，查看蛋白成分是肾小球来源还是肾小管来源；如果蛋白是肾小球来源，通常是肾性损伤；如果是肾小管来源。肾前性概率会高一点；还可以进行血液检查，评估肾脏目前情况。 急性肾损伤即肾脏因为各种各样原因导致比较急促的损伤，理论上95%急性肾损伤能够恢复，关键是要找到导致急性肾损伤原因，并想办法去除掉。

肌酐169μmol/L常代表肾功能处在肾功能不全失代偿期，肾小球滤过率可能处在50ml/分钟左右。至于能不能多喝水，关键还要看患者具体情况。如果患者没有水肿，尿蛋白也不多，可以适当多喝水，但也不能太多，喝水太多也会加重肾脏负担。肾功能不好病人肾脏负担相对还是越轻越好，如果患者已经有水肿或者水肿已经比较明显，肾功能又不好，这时饮水量需要控制。 如果患者肾功能不好，肾脏对水平衡调节能力比较差，水喝进去比较容易，但肾功能不好排出来相对比较差，可能会越来越肿。水肿严重可能会导致心脏负担加重，导致心脏、肺功能受损，严重时可能会危及生命。所以，饮水量多少不仅要看肌酐水平，还要看患者是不是有水肿。只要没有水肿，可以适当喝水，若有水肿要限制饮水量。