董平

正常肛门在人体消化道末端，在肛门臀部皮肤上可以看到前后位纵裂，纵裂通向直肠出口，通常呈闭合状态，因为肛门周围有一圈肌肉，包括内括约肌、外括约肌、肛提肌、耻骨直肠肌，众多肌肉使肛管通常处于闭合状态。只有当排便时肛门括约肌才会缓慢松弛，是排便的高级协调过程。如果用力排便，而肛门周围括约肌并不松弛，此时会引起排便困难，临床上也叫出口梗阻型便秘。肌肉不协调和肌肉发生炎症以后肥厚、肿大都会给排便通道造成一定影响，肛门作用就显得非常重要。 肛门是一个很精细的器官，周围是众多肌肉，还有众多脂肪间隙。在肛管内侧存在齿状线组织，齿状线本身是胎儿在出生时肛膜破裂形成特殊标志。在齿状线以上是黏膜组织，齿状线以下是上皮组织，来源不同、结构不同，所以齿状线也构成锯齿状的线。锯齿状的线形成开口朝上的凹兜，凹兜即肛腺位置，也就是肛隐窝位置。肛隐窝是形成肛周脓肿和肛瘘的重要器官，没有肛腺的感染就不会有肛周脓肿。 肛门因为有众多的肌肉、众多功能，引起此处高发疾病，如痔疮、肛瘘、肛裂、直肠脱垂类。肛门肌肉和肛门功能与肛肠各种疾病都有密切关系，一旦肌肉不协调或者受到机械性损伤，或者受到刺激、发生痉挛，往往会引起疾病，发生松弛时也会发生直肠脱垂类脱垂性疾病。

痔疮引起贫血在痔疮疾病里偶有发生，此时出血一般是慢性出血、长期出血才会引起贫血。痔疮出血往往不被人们所重视，时间长后出血量逐渐增大，造成贫血偶有发生。这种贫血往往可以慢慢蓄积，由中度贫血变为重度贫血，甚至变成3-5g/dL以下的贫血，对人体危害比较大。因为患者不重视贫血症状，发现时患者往往是面色惨白、疲乏无力，甚至纳差、食欲不振，或是工作时晕倒、眼结膜发白、四肢比较厥冷、远端微循环不佳。贫血患者还容易伴发其它病症，如心脏病症，其它重要脏器也会存在反应。 痔疮引起的贫血首先按照痔疮出血治疗，血色素低于6g/dL以下的贫血必须在输血的情况下给予血液补充，使血色素能够到6-7g/dL或者8g/dL方能考虑进行手术。严重痔疮出血如果没有手术条件，可以考虑注射治疗把药物注入到出血痔核中，使痔血管萎缩，从而可以在短时间内止血。这种情况下利用短暂阶段性止血，给予患者大量补充营养，补充维生素，使血红蛋白快速回升。如果能回升到8-9g/dL，则可以考虑进行手术。

嵌顿痔实际上是脱垂性痔的一种发作方式，属于机体反应和组织炎性状态的恶性循环，括约肌痉挛、疲惫，括约肌彻底失去收缩能力，这时肛管发生松弛，松弛状态下血流才能慢慢恢复。 Ⅱ-Ⅳ期的中晚期痔疮当发生脱出、发生内部血栓、发生水肿时会出现痔炎症表现，炎症表现反过来刺激到肛门括约肌痉挛，肛门括约肌痉挛可以又反过来刺激血栓加速形成，刺激水肿加剧。 括约肌疲劳和松弛要经过几天时间，而且括约肌痉挛会给人带来很大痛苦，此种痛苦要到末期才能解决，这是一个漫长过程，而且自然过程并不希望发生。因此，在痔发生炎症水肿时需要积极解决，才能减少患者痛苦、缩短疗程。

肛周脓肿一次切开引流找到内口后一次挂线解决两个手术，和形成肛瘘后再做手术实际上一样，只不过肛周脓肿根治术只是缩短手术时间，但手术选择适应症存在严格要求。即肛周脓肿一定比较浅表，而且脓肿比较局限、内口十分清晰，否则比较大的脓肿、感染性较强的脓肿，勉强一次性手术很容易损伤过多括约肌。肛周脓肿切开引流后伤口会排脓，会逐渐收缩，收缩以后形成的瘘管比较局限，形似一条线。做手术可以减少周围组织损伤，主要还是减少肛门括约肌的损伤。 肛瘘手术分两次做也存在一定的道理，对于比较深、比较复杂的肛瘘，建议分两次进行手术。手术并不存在非常大的区别，而对于缩短时间和手术适应症的选择则十分值得考虑。

肛门疣指肛门尖锐湿疣，与痔疮是两种不同疾病。痔疮是一种完全良性的疾病，而尖锐湿疣不同于痔疮组织，是一种病毒传染的炎症新生物。尖锐湿疣是通过性传播的疾病，也有是接触传染发生传播。由于肛门部位潮湿，而且容易污染，此部位发生尖锐湿疣的可能性要比其它部位高。肛门尖锐湿疣一般也分布在肛门周围，呈韭菜样一片一片生长，也有呈巨块样、肿瘤样生长，但质地比肿瘤软，表面呈细乳头状丛生的新生物，也可以在肛周成团，甚至把肛门堵塞。有的一部分在肛门，一部分在肛管内，甚至严重者可以发展到直肠下端。 疣在手术处理上具有一定困难，而且疣手术处理是唯一方式。除了处理以外还要进行术后追踪治疗，用抑制疣药物对创面进行湿敷，进行注射治疗，使疣被切除以后不再继续发生。治疗观察需要在三个月以上，中间发生疣复发和丛生情况还需要再次追加手术。所以尖锐湿疣治疗是长期过程，并非一次手术即可解决。但有的尖锐湿疣长在痔疮表面，切除尖锐湿疣的同时也把痔疮切除，同样可取。将尖锐湿疣和痔疮一同彻底切除，对于疣的根治也有一定好处。

内痔分期分Ⅰ-Ⅳ期，Ⅰ-Ⅱ期内痔统称为早期内痔，早期内痔及时治疗对人体健康有很重要作用。早期内痔症状很轻，一般是轻度脱出和出血比较明显。痔疮治疗应该从第一次出血开始，第一次发生出血说明痔血管已经发生扩张，已经有痔的初期表现。此时干预可减缓痔疮发展，以至于把痔疮控制在Ⅰ-Ⅱ期，不向Ⅲ-Ⅳ期发展，可以减少痔手术开展。所以Ⅰ-Ⅱ期内痔保守治疗一般采用药物和栓剂、药膏治疗，即对症治疗，对于出血症状和疼痛症状给予缓解，但对于痔体本身并没有根治性治疗。 目前最有效治疗是内痔射频治疗，或内痔铜离子治疗，上述治疗都对于痔疮损伤很小，甚至无创。患者做完处理后可以不用休息，日间手术可以直接恢复工作。而且对于痔的治疗，尤其是射频治疗，使用介入疗法对痔黏膜并无伤害，而只在痔体内造成治疗的组织变性，使痔核发生萎缩脱落，使痔核出血和脱出都有明显好转。而且初期内痔治疗可以缩短发展历程，甚至可以使普通人在痔发展过程当中始终不发展到Ⅲ-Ⅳ期，也就是可以免除最后手术治疗。因为痔是良性疾病，没有必要均进行手术，只有有症状的痔需要手术处理。

肛隐窝炎是肛门周围感染的元凶，肛隐窝是在肛管齿状线上的标志性组织，其在肛管最狭窄的部位。受排便的影响，此狭窄部位的齿状线很容易受到粪便经过时的擦伤、损伤，使肛瓣破裂、损伤，造成局部感染，感染如果在肛管局部向肛管内排泄则可以自愈。很多肛腺感染并不是向肛管内发展，而是向肛管外，向肛管的肌层，穿过内括约肌到括约肌间隙，从括约肌间隙穿到肛门周围脂肪间隙，继发肛周脓肿，进一步发展成为肛瘘，这是肛窦炎的感染三部曲。如果能在肛窦炎早期进行处理，则可以防止肛周脓肿和肛瘘的发生。 但是肛窦炎的阶段，时间非常短暂，有的人肛隐窝炎可以持续1-2周，这时如果早期处理可以防止肛周脓肿的发生。肛窦炎的明显症状是肛管排便时疼痛，而且定位十分准确。此时只进行小肛隐窝切开引流手术就可以避免下一步肛周脓肿和肛瘘的发展。肛隐窝的诊断需要及时，需要准确，需要医生和患者配合，才能避免小疾病发展成为比较大、比较严重的后果。

肛周脓肿属于肛门周围的感染性疾病，主要来源于肛门内肛腺。肛周脓肿可能有两种归宿，即自然破溃，如果距离肛周皮肤很近，可以因为脓肿胀大逐渐发生自溃，自然破溃的脓肿也可以形成肛瘘。 若患者肿痛十分严重，可求助医生，医生会采取切开引流，在麻醉下将脓肿表面皮肤切开，快速引流脓液，但同样也会形成肛瘘。因为肛周脓肿感染来源于肛管内，因此此种脓肿引流以后多数都会形成肛瘘。所以肛周脓肿一旦发生，手术不可避免。

肛周脓肿引流以后几乎大多数都会形成肛瘘，因此手术非常必要，但也存在个例，比如婴幼儿也会出现肛门周围感染，形成小脓肿，脓肿经过引流以后，因为小儿愈合非常快，自愈几率比较高。建议对于小儿肛瘘手术要高度谨慎，即脓肿引流后所形成的结节和硬结，如果不是反复发作，则无需着急进行手术。 小儿手术一般放在五岁以后，若期间反复发作、反复感染，可以考虑做手术，但因为存在自愈的可能，因此只要不是反复发作的脓肿，可能脓肿切开后一次即可治愈，再也不会发作。此类脓肿不一定形成肛瘘，但属于在肛周脓肿切开引流后极为特殊的情况。

在治疗痔疮的过程当中，通常能发现有的人痔疮是以外赘皮出现，所谓外痔即肛缘皮肤发生非增生增厚，而单纯肛缘皮肤增生没有症状。如果外痔皮肤环状增加，有擦不净或者有污染的情况，可以考虑连同内痔、外痔一并切除。单纯外痔赘皮、女性肛门前位生理性赘皮实际上没有切除的意义，所以如果单纯处理没有症状的外痔，不外乎就是肛门的整形手术。