范明

淋巴结核属于全身结核病的一种。淋巴结核的诊断主要是通过局部的体征、相关的检查以及患者有没有结核病史、有没有结核病患者的接触史来确诊。淋巴结核患者通常患有全身结核中毒症状，结核菌素试验，即PPD皮试可能在近期转为阳性，或者出现强阳性。淋巴结核是种慢性淋巴结周围炎，颈部可出现单个或者多个质地较硬，并且能够成串的、与周围组织粘连的肿大淋巴结，部分淋巴结可以有液化波动感，破溃流脓，形成经久不愈的窦道和溃疡。 患者可进行颈部增强CT检查，通常可以提示病灶里呈很厚的环形强化。颈部CT对深部淋巴结的确诊有很大帮助，可以表现为三多，即病灶数目多，经常可以融合成团、侵犯区域比较多以及多种病理改变同时出现。颈部增强CT扫描，通常可以出现薄壁型的环形强化，中央密度减低，可以伴有钙化影。还可对局部的淋巴结穿刺进行细胞学检查，有40%的病人可以看到抗酸杆菌，经过穿刺液的培养，也可以出现结核分枝杆菌的生长，或者结核分枝杆菌生物学检查是阳性。 淋巴结核可通过以上检查手段进行确诊。颈部淋巴结核需通过穿刺才能确诊，因此穿刺是必要的手段，而且穿刺也不会导致淋巴结肿大。一旦淋巴结穿刺细胞学检查不能明确诊断，建议行活检的病理学检查明确诊断。活检过程中要尽可能将整个淋巴结摘除，据临床观察，有部分淋巴结摘除的患者出现残留淋巴结在术后迅速增大现象，这时需要及时加强抗结核药物治疗。

胸壁结核属于全身结核，治疗主要以全身系统治疗为主，并结合局部治疗。全身系统治疗主要是规范的抗结核治疗，在2个月之内的强化期应用异烟肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺治疗。强化期过后，进入约10个月的巩固期治疗，服用异烟肼、利福平、乙胺丁醇。用药期间如果出现胸壁病灶组织广泛增大以及脓肿形成等，强化期可以延长到3个月。 胸壁结核一旦形成局部胸壁脓肿，可在全身抗结核治疗2-3个月时，进行手术干预。手术方式主要是胸壁脓肿的切开引流术，引流以后局部可以应用异烟肼、利福平或阿米卡星等药物纱条填塞引流、换药治疗。手术还可以采用病灶清除术，将患者的病灶完全清除以后，在创面留置引流管进行负压吸引治疗。若患者创面较大，可考虑转移胸壁周围的肌肉进行创面填塞引流，以达到预后美观的效果。经过综合性治疗以及手术治疗，预后的效果相对比较理想。

淋巴结核属于全身结核病，治疗应以综合治疗为主。因此需要坚持早期、联合、规律、全程、足量的治疗原则。总体的治疗方案是在应用抗结核治疗的同时，辅以局部的淋巴结穿刺、抽脓以及注射抗结核药物治疗。对于没有合并症的肺外结核患者，原则上采用初治菌阳的治疗方案，总的疗程是12-18个月。在正规的抗结核治疗过程中，约20%的淋巴结核会形成淋巴结的结核性脓肿，若局部病灶经过治疗以后没有变化，或者病灶出现液化的脓肿形成，部分病人可能出现破溃的继发感染，需要手术进行治疗。 治疗淋巴结核还可以予以中药治疗，也就是在全身抗结核治疗的基础上，辅以结核丸、猫爪草等中药治疗。同时根据患者的免疫功能检测，也可以加入辅助的免疫治疗。目前结核的免疫辅助治疗分为2大类，有细胞的因子制剂，如γ干扰素，白介素等；还有生物制剂，如胸腺肽、草分枝杆菌的疫苗以及卡提素、母牛分枝杆菌疫苗等。对于淋巴结核的外科治疗，手术治疗方式主要有穿刺、抽脓、注药、切开引流及填塞换药、淋巴结切除及坏死病灶组织的清扫术，手术以后应该继续抗结核治疗12个月。

淋巴结核主要是因为结核杆菌侵入淋巴结所引起慢性炎症，俗称为老鼠疮，中医称为瘰疬，多见于儿童和青年。淋巴结核发病以单侧多见，而且右侧多于左侧，受累的多个淋巴结可以粘连成串，或者相互融合成簇状。淋巴结核的发病原因一般有两种，可能因结核杆菌，通过上呼吸道的鼻咽部及扁桃体腺体感染引起。另外还可以因为身体其它部位的结核杆菌通过血液循环进入淋巴结，导致淋巴结核，不仅是颈部，也可以表现为腋窝、纵隔、肺门、腹腔及腹股沟等其它部位的淋巴结核。以颈部淋巴结核最为常见，主要症状是颈部一侧或两侧多个大小不等的肿大淋巴结，质地比较硬，没有疼痛感，可以推动。随着淋巴结核病情进展，可以形成淋巴结的脓肿、液化、坏死，甚至形成窦道和慢性溃疡，经久不愈。在临床上可以见到单纯的淋巴结核，也可以是淋巴结核患者合并了肺结核及其它部位的结核，患者出现低热、盗汗、乏力、消瘦等结核病的全身症状。对于淋巴结核，病程的发展主要分为以下四种类型： 1、结节型：主要表现为颈部出现渐进增大的无痛性肿块，质地比较硬，有活动性。随着病变的进展，可以形成淋巴结的周围炎，相互粘连成串珠状； 2、浸润型：产生的肿大淋巴结和周围的炎症粘连成团后，患者的疼痛和压痛都比较明显； 3、脓肿型：主要表现为淋巴结的肿块逐渐软化，形成寒性脓肿，表皮发红，有液化波动感。如果合并继发感染，疼痛感更加明显； 4、窦道型：属于淋巴结核的脓肿自行破溃后，创面经久不愈所形成的窦道溃疡。通常脓肿型和窦道型淋巴结核需要手术治疗。

胸壁结核属于全身结核，治疗以全身抗结核治疗为主，再结合局部治疗。胸壁结核的患者，手术最佳时机是在全身规范抗结核治疗2-3个月左右之后。若胸壁结核病灶部位出现脓肿，以及破溃以后形成经久不愈的瘘道时，建议手术治疗。手术治疗的分类如下所述： 1、单纯切开引流术：指胸壁脓肿的单纯切开引流术。将患者病灶切开并引流干净后，局部应用异烟肼、利福平、阿米卡星等抗结核药物，填到纱条里进行填塞换药治疗； 2、病灶清除术：将患者受破坏的骨质以及整个结核病灶切除后，清洗残腔，再转移周围胸壁的肌肉进行创面填塞，在皮下脓腔里留置引流管，进行术后的负压吸引治疗。目的是达到病灶彻底清除，同时减少渗出。通常术后2周左右，若患者切口红肿基本已经消退，愈合完好，可以拔出引流管，考虑出院。 手术后建议休息1个月左右。对于部分特殊的病人，若病灶范围比较广泛，胸壁缺损组织比较多，导致患者的创面一期缝合比较困难，会开放患者的创面进行纱条填塞引流。在创面肉芽组织生长以后，渗出很少的时候，再考虑进行二期切口缝合，患者的恢复时间会相对比较晚，一般要2-3个月左右。因此，对于胸壁结核的患者，一旦发现，应及时前往正规医疗机构就诊，避免延误患者治疗。

核桃属于干果类，适量摄入干果类对人体有一定帮助，但过量摄入反而存在危害，因此整个孕期都可以适量进食核桃。但对胎儿有益角度分析，一般从3-4个月开始补充即可，因为此时胎儿神经系统发育最快，核桃中含有核黄素，对神经、视网膜发育存在一定好处。 一般干果摄入每天避免超过10g，尽量以原味为主，避免食用盐焗、烤制类。

以下几种情况不建议保胎： 1、意外怀孕出现大量阴道流血伴有腹痛，此类情况可以考虑不保胎，顺其自然； 2、正在服用对胎儿致畸的药物，需要具体问题具体分析，如果孕周小于28天，即4周内，此期间内用药较为安全，可以继续观察，如果胚胎继续发育，可以见到胎心生长良好，可以继续妊娠，如果已超过孕4周还在继续服用致畸药物，致畸可能性较大，建议终止妊娠； 3、如果孕周超过34周，可以不用保胎，根据具体情况经阴分娩或剖宫产终止妊娠。

肠结核是由于结核分枝杆菌所引起的肠道慢性特异性感染病，属于全身结核病的一种，合并和继发于肺结核、腹腔结核等。能够规范的抗结核治疗是肠结核治疗的关键，肠结核的治疗方法如下所述： 1、保守治疗：抗结核治疗的方案一般选用四联治疗，应用异烟肼、利福平、乙胺丁醇以及吡嗪酰胺进行2个月强化期治疗。在巩固期，应用的是异烟肼、利福平、乙胺丁醇顿服，总疗程达到1-2年左右； 2、手术治疗：肠结核的外科手术治疗，主要是针对并发症的处理。当出现完全性肠梗阻以及部分肠梗阻、急性肠穿孔与慢性肠穿孔瘘管形成时，通过内科治疗未能愈合，同时伴有肠道大量出血，或者患者反复腹痛、腹胀，诊断原因不明时，需要手术进行剖腹探查。 此外，肠结核的预后主要取决于早期诊断、及时抗结核治疗，以及合理的应用抗结核药物，保证充分的剂量和足够的疗程，患者腹痛、腹胀症状能够明显缓解。抗结核治疗1年左右，复查肠镜以及腹部CT，若发现患者腹腔病灶比较稳定，可以考虑停药观察。但是停药以后每年复查一次，复查的主要项目是腹部CT以及肠镜检查。

肠结核是由结核分枝杆菌引起的肠道慢性特异性感染病，属于全身结核病的一种，合并或者继发于肺结核和腹腔结核。临床上肠结核的治疗方式主要是保守治疗以及手术治疗，同时规范的抗结核治疗是肠结核治疗的关键。抗结核治疗主要分2期，包括强化期和巩固期。强化期的时间一般是2个月左右，主要是四联治疗，应用异烟肼、利福平、乙胺丁醇和吡嗪酰胺顿服。巩固期一般是10-12个月，用的是异烟肼、利福平和乙胺丁醇顿服。肠结核的发病多是继发于肺结核，常因为吞咽下含有结核分枝杆菌的痰液，以及体内的结核杆菌通过血液播散至肠壁血管所致，所以单纯的肠结核不具有传染性。但是如果患者合并了开放性肺结核，如患者痰中的结核杆菌为阳性，是具有传染性的，一般需要隔离治疗。

肠结核属于全身结核病的一种，饮食要符合结核患者的饮食，注意清淡，同时保持高热量、高能量、高纤维素以及高维生素。肠结核患者最常见的并发症是肠梗阻，应在积极规范的抗结核治疗的同时，预防并发症的发生，因此肠结核患者的饮食习惯较为重要。 肠结核患者的饮食应该以营养充分、无刺激性的食物为宜，进食清淡、容易消化和少渣的饮食，同时避免辛辣等刺激性较大的食物，尤其是糯米类不容易消化的食物，一定要忌口。同时肠结核患者应该少食多餐，尤其对于肉类食品，不宜大块食用，应该细嚼慢咽，蔬菜、水果也要适当添加，同时还要注意保持大便通畅，可以吃香蕉、蜂蜜等润肠食物。肠结核患者一旦出现肠梗阻状况，应对症治疗，不完全性肠梗阻以内科保守治疗为主，包括胃肠减压，饮食从流质到半流质逐渐适应等。若出现完全性肠梗阻，或者不完全肠梗阻经过内科治疗无效时，需要及时进行手术探查。