申慧琴

反流性食管炎的反流物刺激食道以后会引起胸痛，胸痛的位置常在胸骨后，可以为烧灼样疼痛，严重的时候可以出现剧烈的刺痛，可以向颈部、肩部、背部放射，类似心绞痛发作，是非心源性胸痛的主要原因之一。可以伴有烧心或者反流，有时没有烧心、反流，直接表现为胸痛，所以经常到急诊就诊，以心源性胸痛收到心内科进行冠脉造影以后，发现没有问题，这时再进行胃镜检查，发现是反流性食管炎。所以出现胸痛的患者，除了首先考虑心脏问题以外，还要考虑有没有非心源性胸痛，最常见的就是反流性食管炎，尤其是合并有烧心或者反流症状的时候，更要考虑是不是反流性食管炎引起胸痛。

反流性食管炎可以表现为咳嗽，主要是反流物刺激气道，引起慢性咳嗽，有的时候可以表现出哮喘，更严重的时候可以出现吸入性肺炎，甚至肺纤维化。所以在临床中，如果有慢性咳嗽，又不明原因，治疗效果不佳，或者持续哮喘而治疗效果不好的时候，尤其患者如果合并有反流或者烧心，要考虑是否合并有反流性食管炎，可以进一步到消化科行胃镜，或者行24小时食管PH监测，进一步明确诊断。所以在临床中有慢性咳嗽的患者，如果久治不愈的时候，要检查是不是有胃食管反流，要到消化科进行进一步诊治。

反流性食管炎在内镜下可以表现为黏膜的糜烂，严重的时候会出现溃疡甚至食管狭窄。根据内镜下的表现，反流性食管炎在内镜下按洛杉矶分级法分为A、B、C、D四级。A级是最轻，A级是指有一处或者多处的黏膜破损，但黏膜破损的长度＜5mm。B级是有一处或多处黏膜破损，至少有一个黏膜破损的长度＞5mm，但是相互之间没有融合。C级是指有一处或多处黏膜破损，而且黏膜破损之间有融合，但融合的范围＜75%的食管周径。D级是指融合范围≥75%的食管周径，或者出现溃疡，或者出现消化道出血，或者出现狭窄等并发症。还有种特殊类型，叫巴瑞特食管，巴瑞特食管是指食管的鳞状上皮被柱状上皮取代，是特殊的反流性食管炎类型。

腹水的症状体征，根据腹水的量可能不同，但是最常规的表现是腹胀，严重的时候可能出现腹围增大，是最主要的表现，还可能出现尿少。当少量腹水的时候，症状可能不明显，查体的时候可能也没有明显体征，查不出腹水，只有通过腹部B超等影像学检查才能发现少量腹水。但有中量腹水的时候，患者可能有明显的腹胀，进食以后可能会加重，排便以后腹胀也不减轻，查体的时候可能出现移动性浊音表现。再发展可以产生大量腹水，这时患者可能出现明显的腹胀、腹围明显增大，查体可以发现腹部明显膨隆，而且可以出现液波震颤等特殊体征。

腹水是肝硬化最常见的症状，也是肝硬化的体征。腹水的治疗，首先饮食方面要进行限水、限钠。限水一般要控制在每天＜1000mL水的摄入量；限钠是每日氯化钠的摄入量在1.2-2g左右，轻度的腹水通过限水、限钠，可能自行消退。除此之外，对于中度的腹水，或者通过限水、限钠，腹水消退不好的时候，可以联合利尿，利尿剂有保钾利尿剂，还有排钾利尿剂。保钾利尿剂最常用的是螺内酯，排钾利尿剂有中效的双氢克尿噻，还有速效的呋塞米、托拉塞米等药物。通常是保钾利尿剂联合排钾利尿剂使用，可以避免电解质的紊乱。 如果合并低蛋白血症，还可以静脉输注白蛋白利尿。如果是顽固性腹水，可能进行经颈静脉门体分流，降低门脉压，减轻腹水，也可以排放腹水加输注白蛋白治疗，可以利于腹水的消退。所以腹水的治疗根据腹水的量，以及腹水出现的早晚，治疗方案是不一样。

亚急性肝衰竭是指发病15天到26周内出现肝功能衰竭的症候群，治疗主要是综合性治疗，有以下几种治疗方法： 1、支持治疗，支持治疗首先就是卧床休息，还有生命体征的监测，还有饮食上要给予患者高碳水化合物、低脂、适量蛋白质的饮食。对于有肝性脑病的患者，可能要低蛋白甚至无蛋白的饮食，同时要补充足够的维生素。对于有低蛋白血症的患者，要补充白蛋白，因为肝衰竭大多凝血功能很差，所以要补充血浆、冷沉淀，纠正凝血功能，甚至可能还要补充凝血因子。合并有水电解质、酸碱失衡的时候，尤其是合并低钾、低钠、低氯血症，或者碱中毒的时候，要积极纠正，避免发生肝性脑病，还要预防感染； 2、最主要是病因的治疗，如果是病毒性肝炎引起的肝衰竭，肯定要抗病毒治疗。如果是药物引起，停用一切可疑的药物是关键。如果是毒物引起，比如毒蕈，用水飞蓟宾或者青霉素G等特异的解毒药物； 3、免疫调节，比如糖皮质激素或者胸腺肽类药物，目前对以上药物的使用专家们有不同的意见，比如病毒性肝炎，可能一般不主张用糖皮质激素，但是酒精引起的或者自身免疫引起的肝衰竭，可以使用； 4、对于重症的肝衰竭，可能还要防止并发症的出现，比如防止肝性脑病、肝肾综合征或者消化道出血，效果不好的时候，可能要进行人工肝支持治疗； 5、经过上述治疗，如果肝功能还不能恢复，可能要积极的进行肝移植治疗。所以肝衰竭的治疗是综合性的治疗措施，应该在正规的医院进行治疗。

部分的反流性食管炎患者会出现进食哽咽感，主要是由于反流物刺激食管引起食管的炎症，或者食管的痉挛引起的进食哽咽感。有的时候是因为食管的功能紊乱，如果合并食管狭窄的时候，可能固体食物首先无法咽下，然后是流食或者半流食，出现进行性加重的吞咽困难，早期的时候可能是间歇性的吞咽困难，进食固体和液体食物均会发生咽困难。所以对于进食哽咽的患者，首先考虑是不是食管癌，除了食管癌以外，要考虑有没有食管的炎症，最常见的可能就是反流性食管炎。

反流性食管炎引起的咳嗽是反流物刺激食道、刺激气道引起的刺激性的咳嗽，所以单纯用止咳药效果可能不好。反流物里主要含有胃酸、胃蛋白酶，有的时候可能还有胆汁、部分十二指肠液，所以要治疗反流引起的咳嗽可能要用抑酸药，有胆汁反流的时候，可能要加上吸附胆汁的药。最常用的抑酸药有PPI，即质子泵抑制剂，还可以口服H2受体阻滞剂，比如雷尼替丁、西咪替丁。胆汁吸附的药主要是铝制剂，有铝碳酸镁或者磷酸铝凝胶。如果治疗效果不好的时候，还可以用胃肠动力药，减少反流物对气道黏膜的刺激。无论用什么药，都应该到正规医院，请专科医生结合病症来制定正确的治疗方案。

丙肝肝硬化是种传染性疾病，主要是通过血液、体液传染，还有性接触传染，丙肝肝硬化的腹水是否具有传染性，要根据丙肝是否处于复制期。如果丙肝处于病毒复制期，腹水里就可能含有病毒，接触腹水的时候有可能被传染。如果丙肝现在已经治愈，病毒没有复制，这时候腹水里可能不含病毒，接触腹水可能不会被传染。虽然接触腹水，如果皮肤是完整，没有破损，即使少量接触体液，通过清洗以后，也不会被传染，但是如果皮肤有破损，再接触有传染性的体液，有可能被传染。

肝硬化腹水没有固定的疗程，因人而异。如果是少量的腹水、轻度的腹水，可能通过限水、限钠，或者加口服的保钾利尿剂，可能1周左右腹水就能消退。但是如果是中量的或者大量的腹水，可能时间要长点，这时候在限水、限钠的基础上，可能要联合使用保钾利尿剂和排钾利尿剂。但是利尿的时候要注意利尿的速度不能太快，否则容易诱发电解质紊乱、肝性脑病、肝肾综合征等并发症。对于顽固性腹水，治疗效果可能更差，这时候可以选择经颈静脉肝内门体分流，降低门脉压治疗，或者排放腹水加输注白蛋白。如果通过以上两种方案的治疗效果都不好，可能要选择肝移植进行治疗，治疗时间则比较长。