王家骥

感染性血尿是女性血尿最常见的最重因素，当然血尿的原因很多，如下所示： 1、涉及泌尿科的血尿原因包括结石、肿瘤、感染，如果通过一系列的检查，没有这些因素存在，也要进行其它原因的具体分析； 2、有些年轻人喜欢运动，其中有一条为运动后血尿，如跑几万米后出现血尿，称为运动后血尿； 3、胡桃夹综合征，因左肾静脉绕过腹主动脉到右侧回归到下腔静脉的过程中，受肠系膜上动脉和腹主动脉的挤压造成左肾静脉扩张，产生血尿； 4、由于心血管或其它方面的疾患，患者需长期服用抗凝药物如波立维、阿司匹林等造成凝血障碍，可以引起的血尿。 总而言之，血尿的原因很多，有血尿的患者要去医院追寻形成因素。

如果属于前列腺增生、前列腺炎、前列腺癌，需挂泌尿外科，此为泌尿科疾病。前列腺还有一个重要因素即男性生育能力，涉及精子成熟，因前列腺液是参与精液重要成分，如果涉及生育能力方面，要挂男性科。部分小科室里面，男性科并没有从泌尿外科脱离，还属于泌尿外科范围内。 前列腺是男性特有内分泌和外分泌器官，位置在膀胱出口。尿道自膀胱经过前列腺，此部分为前列腺尿道。前列腺产生前列腺液，是构成精液外分泌的成分。前列腺还产生内分泌作用，成分很复杂，涉及到前列腺疾病，常见前列腺炎、前列腺增生、前列腺癌等。

血尿的原因很大一部分和感染有关，除此以外就要追踪其它原因造成的血尿。在泌尿外科血尿常见以下几种： 1、结石、肿瘤，比如尿路上皮肿瘤，肾盂癌、输尿管癌、膀胱癌，是形成血尿的重要因素； 2、前列腺增生，前列腺增生肥大突入到膀胱，有时候在内镜操作时，可观察到前列腺表面布满怒张的血管，而且前列腺肥大的患者一旦出血，出血量很猛，往往会形成大量的血块阻塞尿路； 3、运动后血尿； 4、因为左肾静脉受压引起的胡桃夹血尿，年轻患者较常见； 5、长期服用抗凝药物造成血尿。 血尿的原因较多，必须进行病因的判断，有针对性的进行治疗。

前列腺手术包括很多类型，单纯前列腺电切是治疗前列腺增生的手术，由于只在前列腺中央、移行带进行，很少影响前列腺包膜以外地方，产生性功能异常不多见。原因是前列腺增生手术通常都是老龄患者，而老年患者性功能本身就走下坡路，随着年龄增加、雄激素水平递减，性功能本身就越来越差，电切后由于疼痛刺激和炎症因素影响，也可以继发引起性功能下降，但这不是直接原因。其他手术比如前列腺癌手术方式和前列腺增生不同，要把整个前列腺连包膜一块切除，涉及在包膜外行走的支配阴茎神经。如果手术损伤这些神经，手术后产生的性功能障碍几乎难免。微创手术中，如果手术中注意保护神经，可能做到性功能延续和维持。

临床上血尿往往是两大类，一个属于外科血尿，属于泌尿科疾病，一个属于内科血尿，是肾内科疾病，各占50%。肾内科血尿可能是因为肾疾患导致，如肾小球炎症、慢性肾炎、IgA肾病或其它内科疾患。外科疾患引起血尿包括结石、肿瘤、炎症、积水、狭窄因素。另外，少见外科血尿，如胡桃夹综合征、运动后血尿、特发性血尿，都可通过检查进行最后的诊断。

尿常规检查项目可以有很多项，1+表示尿液中存在少量红细胞数。 血尿表现方式有很多种，潜血是一种，然后就是红细胞数。 如尿常规1+表现方式属于定性表现，1+或者2+、3+都属于血尿表现形式，比较详细的尿常规检查里面还有尿沉渣显微镜下表述，方法是观察高倍镜视野底下红细胞的数量。1+代表多少没有统一形式。尿液中含有1个红细胞，可能在定性表现1+；10个红细胞可能会变成2+。高倍镜满视野红细胞即3+以上。

前列腺肥大正确提法称为前列腺增生，是老龄患者经常出现的排尿梗阻因素。主要症状表现为梗阻症状和刺激症状两大方面。梗阻症状出现尿细、排尿中断、排尿等待、排尿不净等，即残余尿增加，这些现象出现称为梗阻症状，同时伴发有刺激症状。所谓刺激症状是尿频、尿急、急迫性尿失禁，都属于前列腺增生伴发刺激症状。 梗阻症状一般来说通过药物治疗在一定程度上可以缓解，前列腺体积在服用非那雄胺，商品名叫保列治，3个月到半年后缩小10%-20%，从而减轻排尿症状。至于梗阻症状可以通过药物治疗，也可以在药物治疗无效情况下采取手术方法治疗，还有一种是刺激症状，可能是前列腺增生造成，但随着前列腺治疗，这些刺激症状也可减轻或者消失，比如尿频、尿急，由于急迫尿失禁引起的尿裤子现象也可治疗。 这些刺激症状有的不完全是前列腺增生造成，有另外一种疾病叫神经性膀胱，是由于中枢或者脊髓疾患，或者骨科疾患，比如腰间盘突出压迫引起支配膀胱神经异常，产生刺激症状，又称膀胱过度活动症，是另外需要不同治疗角度和方法的情况。

尿道仅是尿路最末一端，是从膀胱到尿道外口这一段叫尿道。因此正确的理解应该是尿路结石，尿路结石可以包括从肾、输尿管、膀胱、尿道的结石。真正的尿道结石不仅是在末端，大部分的尿道结石都在上尿路的输尿管、膀胱和肾盂。尿路结石的成因很复杂，有环境因素、有个体因素、有家族遗传因素还有食物水分摄入的因素。 此时需要具体情况具体分析，比如： 1、生活的环境，患者是否在尿石高发区； 2、家族里有没有尿结石的患者； 3、慢性代谢疾病，比如水盐代谢的疾病、糖尿病。 因整个尿道只占最终端的一小部分，这部分单独发生的结石很少见。比如输尿管结石能够排到膀胱，从膀胱排出体外经过尿道时基本没有结石梗阻的狭窄段，因此这段单独发生的结石很少。比较大的膀胱结石不从上尿路下来，或者是做完体外震波碎石比较大的石头，在排石过程中可能嵌顿在尿道的某一段产生情况。单独的尿道结石有两种治疗的方法： 1、靠近膀胱内口，先用探子推回膀胱里，如果考虑到碎石不够，可以在膀胱里进行腔内碎石以后再排； 2、如果已经靠近尿道外口，可以用小止血钳夹出。

女性出现血尿，在临床上观察到更多的原因是感染，即急性膀胱尿道炎，与憋尿没有直接关系。血尿原因很复杂，一定要找出造成血尿的原因，不管是女性和男性，血尿就诊患者首先要排除感染，特别是女性，由于女性尿道短，性活动频繁女性通常同时存在造成感染的生殖道因素，比如阴道炎、盆腔炎都在尿道口。尿道口和阴道前庭应该在一个部位，性活动频繁患者，局部聚集细菌很可能通过比较短的女性尿道，4-6cm，逆行造成尿道炎和膀胱炎。而很多女性出血，首先要查尿常规，如果出现大量红细胞的同时还出现大量白细胞，这个血尿应该是感染性血尿。 如果血尿没有白细胞或者白细胞比例很小，不构成感染状态，就要追究其他出血原因。泌尿科常见的外科出血原因包括结石、肿瘤、尿路狭窄等因素，还有其他血液病造成，或者长期使用一些抗凝血药引起，这些少见因素也应该除外，首当其冲是感染引起，和憋尿有没有关系，恐怕没有直接关系，不鼓励患者憋尿，应建立一个正常排尿时间，憋尿容易产生膀胱不稳定，甚至于出现膀胱过度活动症，与血尿关系并不很大。

临床上接诊患者，患者提出血精问题，将精子带血称为血精。血精是精囊炎的一种表现，除精囊炎症以外，还要除外血精的其他少见原因，特别害怕的是精囊癌。通过患者口述症状和精液出现血精频繁度，询问血精颜色，比如有的是褐色，认为是陈旧出血，还有的比较新鲜。另外精液是整个血色精液，还是部分占一定比例的出血，这些都为分析病情有帮助。 90%的血精是慢性精囊炎造成，对这部分患者适当给予对症治疗、抗菌治疗，有的大夫建议频繁体外排精治疗，并不太主张。如果是精囊癌，必须做手术。怎么区别这两个病，临床上除询问症状、精液常规检查以外，还要做一个影像学检查，比如B超，判断精囊部位有没有占位，从而确定原发病因是什么。