王准

食管癌晚期已经丧失手术根治的机会，但部分患者可以进行放疗。如果仅是局部晚期，目前的标准治疗是同步放化疗，而治疗目的是根治，部分患者通过同步放化疗有机会获得长期生存。如果出现远处播散，如出现骨转移、脑转移、肝转移、肺转移，可以通过相应部位放疗改善和缓解食管局部病灶引起的进食梗阻，骨转移引起的骨痛，脑转移引起的头痛、恶心等，从而提高患者的生活质量。 如果患者一般状况较差，食管发生穿孔、出血等肿瘤急症，或伴有严重心、肺、肝、肾等方面的基础性疾病，通过积极治疗明显改善后可再次评估放疗的可能性。即使进行放疗，同样需要及时观察病情变化，出现状况时及时处理，必要时终止放疗。

患食管癌如果感到后背不适，可能是食管癌局部晚期表现，提示肿瘤可能已经穿透食管最外层纤维膜，侵犯到食管周围邻近结构或组织，如椎体、主动脉、胸膜以及心包等。此时可以通过胸部增强CT以及PET-CT检查证实食管外膜受侵情况。 如果证实食管外膜已经受侵，手术根治机会较小。后续应该采取综合治疗措施，如术前新辅助放化疗。而治疗后评估肿瘤，如果退缩明显，则争取手术治疗。如果退缩不明显，则继续进行同步放化疗。此类患者在治疗中需要密切观察病情变化，预防食管穿孔或出血。一旦出现肿瘤穿孔和出血，需要立即终止放化疗，并且采取对症支持治疗挽救患者生命。

肺组织是对放疗最敏感的器官，所以放疗是肺癌治疗的重要手段之一。放疗在通过射线杀死肿瘤细胞的同时，会使放射野内正常肺组织受到一定剂量照射，造成不同程度组织损伤，称为放射性肺炎。放射性肺炎发生的高峰期主要在放射治疗结束后2-3个月，大约70%的患者会发生轻度放射性肺损伤，仅有5%-15%的患者会出现临床症状，表现为咳嗽、气急、发热，体温多在38℃以下。当上述症状出现时，需要引起高度重视，并且及时就诊，进行合理规范的治疗，避免病情加重，甚至导致严重的后果。 对于放射性肺炎的治疗主要是激素治疗，激素的减量及停用需要遵照医生医嘱。合并肺部感染时需要积极给予抗感染、吸氧及对症支持治疗。并且放射性肺炎的预防比治疗更重要，要求医生在实施治疗时结合患者一般状况、肺部基础疾病以及肿瘤病期，制定合适的放化疗方案，降低放射性肺炎的发生率。而在整个肿瘤治疗过程中需要加强对患者的全程管理，做到早发现、早诊断、早治疗。

喉镜的功能主要是检查喉部和口咽区域解剖组织结构有无异常，一般不能查出食管癌。对于食管癌需要进行胸部CT结合胃镜检查，并通过内镜下组织活检，取得细胞学证据才能明确诊断。但由于食管和喉部紧密相邻，肿瘤侵犯喉返神经会引起声音嘶哑、饮水呛咳等症状，少数食管癌往往同时伴有下咽癌，可以通过喉镜检查证实或排除喉部有无异常，有利于诊断明确和肿瘤分期，从而制定合理的治疗方案。 临床上经常看到因为检查不完备，在治疗食管癌过程中当出现喉部相应症状后再去检查，才发现喉部也存在病变。因此，肿瘤的诊断需要结合多方式、多仪器检查，单一检查可能不够完备。

乳腺癌放疗后颈部一侧可能发生肿大，同时同侧上肢也可能水肿，主要是因为乳腺癌改良根治手术需要进行腋窝淋巴结清扫，清扫中会切断大部分淋巴管，导致腋窝淋巴结回流受限，可以引起颈部一侧以及同侧上肢水肿。放射治疗会进一步引起颈部细微淋巴管狭窄和闭塞，皮下组织发生纤维化改变，进一步限制淋巴液回流。 治疗多采取保守治疗，包括患侧功能锻炼、弹力绷带压迫以及热疗。此外，也可以应用中医活血化瘀的治疗。随着周围血液、淋巴侧支循环逐渐建立，上肢和颈部水肿会得到一定程度的改善和缓解，所以患者不必担心。即便会出现反复水肿，患者需要及时就医，由专科医生帮助解决即可。

吞咽困难是进展期或局部晚期食管癌的典型症状，如果表现为进行性加重，需要高度怀疑食管癌，通过胸部CT结合胃镜检查基本可明确诊断。但其他原因也可以引起吞咽困难，具体如下： 1、肺癌纵隔淋巴结转移灶； 2、纵隔肿瘤发展到一定阶段会压迫食管，可引起吞咽困难； 3、部分良性病变，如食管异物阻塞、食管瘢痕狭窄，也可以引起吞咽困难； 4、长期胃病患者本身存在食管松弛，导致食管蠕动功能减退，发生吞咽困难。 吞咽困难只是一个症状，在临床诊治过程中需要根据具体情况加以鉴别，以避免误诊或漏诊。

沿淋巴道扩散是肿瘤远处播散的主要途径之一。食管癌存在两套淋巴管网，引流较为复杂，早期即可发生食管周围淋巴结转移，经常表现出跳跃式转移特征。食管癌病灶位于食管下段，可以跳过数个淋巴结转移到上纵隔或锁骨上淋巴结。而食管癌淋巴结转移一般会给肿瘤治疗带来较大困难。 在食管癌检查过程中需要仔细、严谨，只有准确分析，才能制定出合理的治疗方案，使食管癌患者得到有效治疗。食管癌淋巴结转移往往不如原发灶治疗敏感，实际临床治疗过程中可能需要采取综合治疗手段，以达到尽可能好的控制。

食管癌在接受放疗后肿瘤是否缩小，取决于肿瘤对X射线的敏感性。大部分患者接受2周左右放射治疗后肿瘤开始缩小，吞咽困难症状有所改善，但随着放疗次数增加，吞咽困难症状又会加重，与食管黏膜受到X线照射后出现充血、水肿有关，不是真正意义的肿瘤增大。一般在放射治疗结束后1-3个月才进行疗效评价，因为放疗治疗具有延迟性，不会立即杀死癌细胞，数天或数周后癌细胞才开始死亡。 随着肿瘤细胞不断死亡，肿瘤体积逐渐缩小，此时放疗引起的食管黏膜水肿也会基本消退，再评价肿瘤退缩程度更为客观。早期食管癌在影像学下难以判断肿瘤退缩程度，可能需要通过内镜检查进一步判断肿瘤退缩状况。

食管癌会引起咳痰，有以下几种原因： 1、放射治疗是食管癌的主要的局部治疗手段，由于食管和气管紧密的解剖关系，放疗过程中气管也会受到射线刺激，出现放射性气管炎，气道黏膜分泌增加，引起咳嗽、咳痰； 2、食管肿瘤引起食管管腔狭窄或梗阻，口腔分泌的唾液或者一些食物在吞咽时可能误吸入气管，引起呛咳，此时可以发现咳出物中含有食物成分； 3、食管肿瘤侵犯邻近气管会引起咳嗽、咳痰，进一步发展为气管食管瘘，饮水时会通过瘘道进入气管，引起严重咳嗽和咳痰； 4、上纵隔转移淋巴结压迫喉返神经会导致会厌关闭不全，吞咽时食物会误吸入气管，引起剧烈呛咳。

乳腺癌放疗15次和放疗25次的区别在于它们是不同的分割模式。放疗15次是指每天照1次，连续照3周的放疗疗程。而25次是指每天照1次，5周结束的一种放疗模式。两种模式疗效类似，副反应相近，但放疗15天的模式可大大缩短放疗疗程，节省资源，尤其适合在门诊放疗的患者。 而乳腺癌术后大部分都需要进行辅助放疗，放疗实施方式主要包括外照射、近距离照射和术中放疗。目前临床应用最多的是外照射，按剂量分割不同可以分为以下情况： 1、常规分割模式：照射剂量50Gy，分25次，每次2.0Gy，每天1次，每周5次，5周完成； 2、大分割模式：主要是照射总剂量43.5Gy，每次2.9Gy，每天1次，每周5次，3周完成。