毛滢

讲解医师：毛滢  （副主任医师）
就职单位：北京医院三级甲等妇产科
所谓的不孕和不育是两种情况。不孕症是指女性从来没有怀孕，也就是原发不孕或者曾经怀孕过，但是之后在有一年的规律的性生活之后，不没有再怀孕，就成为继发性不孕；不育是指女性怀孕过，但是没有得到一个存活的胎儿，所以这种情况就称为不育。

高龄备孕的孕前检查项目与35岁以下的孕妇在本质上没有太多区别，一般常规的检查项目有以下几项：1、全面妇科检查：如果患有一些妇科疾病，不适合怀孕，所以要进行全面的妇科检查。妇科检查主要包括双合诊检查以及宫颈的防癌细胞学检测，最好是TCT和HPV的联合筛查。另外还要进行妇科的超声检查，及时发现子宫肌瘤，尤其是黏膜下子宫肌瘤，还有子宫腺肌症、卵巢的囊肿等可能会影响怀孕的因素；2、血生化指标检测：包括肝肾功能、血糖、血脂，这些检查对于高龄孕妇来说其实更为重要，因为年纪越大，发生一些疾病的可能性越高，比如高血压、糖尿病、高脂血症等等，另外还要查血常规和尿常规；3、甲状腺功能检查：也非常重要，因为甲状腺功能减退会引起胎儿发生神经系统的发育异常，或者导致智力障碍。所以如果发现了甲状腺功能减退，要积极给予药物治疗；4、优生五项：又名致畸五项，包括弓形虫、风疹病毒、巨细胞病毒、单纯疱疹病毒以及其他病毒，检查目的主要是避免发生胎儿畸形。

如果怀孕3个月出现死胎或胚胎停育，部分孕妇会出现下腹部疼痛，或有阴道出血的临床症状。但是也有部分孕妇没有任何表现，只有在常规进行超声检查时，才看到宫腔内胚胎已没有胎心搏动，才发现是胚胎停育。在怀孕7-8周时，发生胚胎停育的几率较大，如果没有看到胎心搏动，就是胚胎停育，但是如果7-8周已有胎心搏动，大多数在怀孕3个月发生胚胎停育较少见。但是近年随环境污染的加重、高龄孕妇的增加，怀孕3个月出现胚胎停育较多，所以在怀孕早期要定期进行超声检查，才能及时发现胚胎停育，尤其是无任何临床症状的胚胎停育。如果胚胎停育未及时发现，会导致阴道大出血现象，还有可能会引起女性身体凝血功能异常，所以一旦发现胚胎停育需尽早进行终止妊娠手术。

月经没来即月经推迟，并出现白带异常现象，常见原因如下；1、怀孕：生育年龄女性如果曾经发生无保护性生活，要考虑是否是怀孕，如果月经与以往月经相比推迟7天以上，要充分考虑怀孕的可能性。先要进行怀孕的检测，包括尿妊娠试纸检测以及超声检测，可通过这两种检查确认是否怀孕；2、卵巢功能衰退：排除怀孕后，如果月经推迟没来，要做超声检查以了解子宫内膜厚度，尤其是对于40岁以上处于绝经过渡期的女性，可能与卵巢功能衰退有关。需测量子宫内膜厚度以判断体内激素水平，如果子宫内膜较厚，说明体内有一定的雌激素，此时给予孕激素有助于子宫内膜转化脱落，促进月经来潮。而如果子宫内膜较薄，说明体内雌激素水平较低，已经接近绝经状态；3、生殖内分泌疾病：年轻女性排除怀孕后，还要考虑是否与生殖内分泌疾病有关，如多囊卵巢综合征、高泌乳素血症等，都可能出现月经不来、白带异常现象。

来月经时女性可以体检，但不能进行妇科检查。体检项目有很多，包括抽血项目，比如肝功能、肾功能、血糖、血脂等，不受女性来月经的影响，可以在月经期进行检查。另外部分项目比如乳腺检查、外科检查，也不受到月经的影响，也可以在月经期进行。但妇科检查不能在月经期进行，由于月经期经血从宫腔内排出，阴道内有大量月经血，此时无法做妇科检查，而且妇科检查的同时，如果阴道内有血液存在，可能增加感染的风险。此外来月经时女性的宫颈管处于扩张的状态，妇科检查等外来的操作可能带入细菌、病毒或其他的病原微生物，导致宫颈管内的细菌、病毒上行感染进入到宫腔，甚至经过双侧输卵管进入到腹腔，造成女性盆腔感染，需要注意的是女性部分疾病如女性子宫内膜异位症，便是由经期进行了某些操作或经期同房等因素所造成。

讲解医师：毛滢  （副主任医师）
就职单位：北京医院妇产科
在妊娠24-28周的时候要进行常规的妊娠期糖尿病的筛查，诊断为妊娠期糖尿病的孕妇要积极给予血糖的监测和控制。因为妊娠期的糖尿病如果血糖控制不满意，可能会引起孕妇和胎儿的不良妊娠结局。\n孕期血糖的控制要进行饮食和运动的调节，在饮食上要减少碳水化合物的摄入，每天的主食量在250g以内。但是为了不让孕妇饥饿，尤其是饥饿性酮症的出现，可以适当增加粗粮的摄入。南瓜、玉米、红薯都属于碳水化合物，但是升糖指数较低，可以替代精米、精面进行主食的补充。另外，在餐后要进行适当的运动，如果经过饮食和运动仍然不能使血糖达到正常标准，要给予胰岛素进行治疗。

卵巢巧克力囊肿属于子宫内膜异位症的一种，也称之为卵巢子宫内膜异位囊肿。盆腔子宫内膜异位症在女性生育年龄中较为常见，子宫内膜异位病灶可能会种植在盆腔各个部位，有可能种植在输卵管和卵巢上，也有可能种植在盆腔腹膜或者子宫骶骨韧带、直肠前壁等，甚至有些子宫内膜异位病灶还会随着血液种植到肺部、膀胱、输尿管等部位。所以子宫内膜异位症称之为良性疾病的恶性行为，可能会随着血液发生转移。卵巢子宫内膜异位囊肿是一种最常见子宫内膜异位症，也就是子宫内膜异位病灶种植在女性卵巢上，在卵巢部位逐渐生长，每一次来月经卵巢囊肿内都会有出血，持续出血就会表现为囊肿越长越大，囊腔内是陈旧性血液。由于子宫内膜异位症会引起痛经和慢性盆腔疼痛，所以有时需要给予药物或者手术治疗，巧克力囊肿长到4-5cm以上，建议给予手术治疗，可以通过腹腔镜微创手术进行。

如果子宫腺肌症没有明显临床症状，通常不治疗也不会有不良后果，甚至部分女性终身携带子宫腺肌症，直到绝经都没有出现临床症状，此种情况不需要进行治疗。如果子宫腺肌症只是出现有轻微痛经症状，也不一定要进行治疗，有时可通过口服止疼药物缓解痛经症状，有时还可通过口服活血化瘀的中药缓解痛经，只要症状缓解对子宫腺肌症无需特殊治疗。但是如果子宫腺肌症导致子宫肌瘤增大，达到怀孕10周左右的大小，并且出现继发性进行性加重痛经，也就是痛经越来越严重或无法忍受，或由于子宫腺肌症导致女性不孕症，以及出现月经量增多或导致贫血，则需要进行治疗。如果是暂时没有生育要求的女性，还可以通过上曼月乐环起到抑制子宫内膜增生的作用，从而抑制子宫内膜异位病灶，对缓解痛经症状及减少月经量是较好的治疗手段。对于已完成生育且年纪较大的女性，如果痛经严重也可进行子宫切除手术。

妊娠早期出现下腹部的隐痛以及阴道少量出血的现象，称为先兆流产。先兆流产的孕妇先一定要多休息，适当休息可以减少流产发生的风险。先兆流产的孕妇，如果超声检查已经确认是宫内怀孕，可以通过口服或肌肉注射孕酮的方式来采取保胎措施，可以口服天然的黄体酮或者地屈孕酮，也可以通过肌肉注射黄体酮来进行保胎治疗。一般经过1-2周的休息和黄体酮保胎治疗，绝大多数先兆流产的女性症状会逐渐缓解，阴道出血逐渐减少直到消失，腹痛症状也会逐渐减轻。这种情况下胎儿预后良好，绝大多数不会发生不良妊娠结局。先兆流产的女性，如果阴道出血持续出现，维持2周以上，或阴道出血量逐渐增多，出现明显的腹痛现象，可能是发生了自然流产或者胚胎停育。这种情况要及时进行超声的随访观察，一旦出现了自然流产或胚胎停育的表现，要及时通过手术来终止妊娠，否则可能导致阴道大出血的发生。

如果宫腔镜手术操作过程中较顺利，通常在半个小时内就可完成从麻醉到手术的全过程。但是手术有可能发生某些意外情况，而且手术操作难易程度也不同，所以不能用具体时间来界定某个手术的操作时间。宫腔镜手术需先进行静脉全身麻醉，其次在麻醉诱导成功后，要对病人进行消毒、铺巾，之后要通过宫颈扩张判断宫腔大小以及选择宫腔镜型号，同时要应用宫腔镜进入宫腔内进行检查。如果宫腔内出现异常增生、子宫息肉、子宫内膜增厚或黏膜下子宫肌瘤，可在宫腔镜手术操作过程中同时进行处理。可进行宫腔镜下诊断性刮宫术，也可以进行子宫肌瘤的电切手术，不同手术操作方式所需时间也不同。如果宫腔内有较大黏膜下子宫肌瘤，或肌壁间向黏膜下突出的子宫肌瘤，电切手术时间会相应延长，如果只是单纯宫腔镜检查手术，手术时间相对较短。