杨计亮

慢性开放性牙髓炎的治疗时间长短不一，一般为2-3周。牙髓炎治疗原则是彻底清除根管内感染，并且防止再感染。慢性开放性牙髓炎本身感染时间较长，治疗过程需要彻底清除髓腔内的坏死牙髓、细菌等感染物质，通过机械和化学预备清理根管系统，并封入根管消毒药物，最后用特殊材料进行根管系统充填，以达到完全封闭的目的。 医生在局部麻醉的情况下钻开牙齿，拔除感染的牙齿神经，清理预备髓腔，封根管消毒药物10-14天，然后用临时材料封闭，就诊期间患者不能咬东西，如果复诊时，患牙临床症状消失，可以进行根管充填，如果还有症状需再次换药。 由于存在个体差异性，每位患者术中和术后反应会有所不同，部分患者可能初次治疗后1周症状消失，而部分患者可能2周还有反应，所以治疗时间长短不同，一般治疗周期大约2-3周。

牙齿外伤是牙髓坏死的重要原因之一，牙齿外伤后可能会导致牙髓坏死。 临床上牙外伤通常也称为急性牙损伤，主要包括牙震荡、牙脱位及牙折三种情况。牙齿外伤后密切观察患牙情况，若患牙变成黑色或发黄，则考虑牙髓坏死。若牙齿刚发生外伤时牙髓活力测试无反应，经过6-8周观察后牙髓活力测试出现反应，则该患牙牙髓仍保持活力，仍需继续观察患牙的牙髓状况，甚至部分患牙1年后才发生牙髓坏死。生活中出现牙齿外伤后应及时就诊，观察牙根是否折断或牙髓坏死，即使未发现异常，也应继续观察牙齿颜色是否改变，是否出现疼痛不适等情况。 如果确诊为牙髓坏死，必须进行根管治疗才能彻底治愈。如果牙齿颜色发黑，特别是前牙会影响美观，也可以在治疗后通过瓷贴面或牙冠改善，以达到美观耐用的效果。

牙髓坏死是指牙髓活力丧失，在无继发感染时患者可能无不适，只是牙齿变色，但坏死的牙髓很容易继发感染，一旦发生感染，就会有临床症状，如疼痛、肿胀等。 临床上牙髓坏死病因较多，常见病因是龋病、牙周病、牙齿急性外伤、牙齿隐裂。由于龋病发病后，龋坏比较靠近牙神经，若有外部持续刺激，会引起牙髓坏死。一般出现龋病和蛀牙时需及时治疗，主要通过充填的方法治疗。通常牙周病要先做牙周治疗，对于牙齿急性外伤，如果判断牙髓坏死，则牙神经无法保留，需要进行根管治疗。 牙髓坏死并不可逆，保留患牙必须进行根管治疗。一般根管治疗是在牙齿上钻洞，将根管内坏死、感染物质彻底清除干净，再进行根管消毒、充填，如果不及时进行根管治疗，待牙齿发展到后期，牙周被破坏后牙齿会松动而失去相应的咀嚼功能，任其发展，可能需要将患病牙齿拔掉。

牙齿外伤后牙髓坏死时间存在差异，可能在1周时就发生牙髓坏死，也可能在牙齿外伤后1年才发生坏死。 如果外伤后牙神经已经发生暴露未及时处理，由于口腔处于有菌环境，有多种微生物存在，1周左右患牙牙髓会发生感染继而坏死，并可能引起不必要的疼痛。如果牙神经未暴露可以定期观察，待出现坏死症状时再进行处理。牙齿受外伤后根尖血管会暂时阻断，如果受力过大，可能导致血管直接阻断，牙髓得不到正常血供会慢慢发生坏死。 因此，患者出现牙外伤后，必须及时就诊进行处理，确定是否有牙根折断或坏死情况，若确定有牙髓坏死，必须尽早进行根管治疗。

牙髓部分坏死会引起根尖周炎。由于牙齿根管并不单一，在急性根尖周炎时不一定所有牙髓都出现坏死，可能某些根管的牙髓依然未被侵及，并无坏死症状。即使感染牙髓，处于炎症状态也有可能存活，但牙髓已经无保留价值。 针对急性根尖周炎，只有进行开髓引流治疗，就是在牙面开洞使牙髓暴露，将牙髓去除后进行较完善的根管治疗。由于经过根管治疗后的牙齿没有神经营养，牙齿会逐渐脆弱，因此需要应用冠修复将牙齿修复。 当牙齿发展到根尖周炎时说明炎症已经达到根尖位置，即使部分牙髓没有坏死，短时间内也会发展到整个牙髓全部坏死，而且存在感染的牙髓不利于炎症控制。因此，无保留价值的牙髓必须去除。

乳牙发病特点和乳牙解剖结构有关。牙齿内部有很多和牙髓相通的小管，平时受最外层硬组织保护，由于儿童口腔卫生较差，口腔内容易积聚细菌导致发生蛀牙，也就是龋齿，龋齿发生后破坏保护壳，细菌会从小管内侵犯牙髓，而且乳牙硬组织薄，小管粗大且渗透性强，细菌和色素更容易侵犯到牙髓，同时儿童身心发育不成熟，感知能力和表达能力差，牙髓神经纤维未发育完全，虽然早期牙髓症状不明显，牙体硬组织破坏较小，但细菌已经小管侵入牙髓发生炎性病变。 因此，应经常带儿童到正规医院口腔科进行口腔检查，定期涂氟，牙面发育沟较深的牙齿进行窝沟封闭，发生浅龋时进行充填或预防性充填等治疗，日常生活中家长也要监督和帮助儿童提高口腔卫生的维护。

慢性闭锁性牙髓炎是指髓腔闭锁后未与口腔相通的慢性牙髓炎症。患者一般有较长时间病史，无明显自发痛，部分患者曾有剧烈自发痛病史，主要表现为阵发性隐痛或钝痛，也有部分患者无自发痛症状，但几乎所有患者都会出现长期的冷、热、刺激痛史。 检查时可探及深的龋洞，冠部补牙材料或其它进牙髓的牙体硬组织疾患，探诊龋洞内感觉较为迟钝，去净腐质后无肉眼可见的漏髓孔，患牙对温度测试反应较敏感，也可为热侧引起弛缓性痛，多有轻度叩痛或叩诊不适感。 因此，患者在日常生活中出现以上症状时，很可能发生牙齿慢性闭锁性牙髓炎，应及时到正规医院口腔科就诊，行牙髓治疗。

根尖周炎治疗周期依据个体情况不同，治愈时间不同。对于抵抗力较强的患者，恢复较快，但对于抵抗力低下的患者，可能恢复相对较慢。 急性根尖周炎通过开髓引流控制炎症扩散，一般封药2-3周后炎症可以明显消退；慢性根尖周炎愈合时间相对较长，一般通过根管预备、消毒、充填，大约2-3周可以完成治疗。 根尖炎的消退需要通过机体抵抗力逐渐恢复，具体情况因人而异，对于感染严重的慢性根尖炎症，治疗期间需要增加封药次数和时间，甚至可能需半年时间，即使经过完善的根管治疗后，也不能保证100%治愈，需要后期长时间观察，如果症状不愈或加重还需行根尖手术治疗。 患者发生根尖周炎时，必须及时到正规医院口腔科就诊。

急性根尖周炎患者会有咬合痛，注意避免触碰患牙，不能吃太硬和容易上火的食物，条件允许时必须及时到医院就诊，服用消炎止痛类药物缓解症状，如果发生牙龈肿胀或面部感染时必须及时就诊。一般慢性根尖周炎也会有咬合不舒服表现，但症状不明显，有时牙龈会有肿包或面部流脓等。 根尖周炎如果不治疗会引起长期不适、疼痛或咬合异常，急性根尖周炎治疗需要在局部麻醉下打开髓腔，摘除水肿牙髓，彻底冲洗根管，放置消炎药棉，开放引流1-2天后牙齿疼痛缓解完成根管治疗，严重的根尖周炎会伴随牙根吸收，松动时可以拔除患牙。 所以根尖周炎患者必须做好日常口腔卫生清洁，定期到医院检查口腔，做到有病早治，无病早防。

急性根尖周炎时，根尖周组织会产生血性渗出物或脓性渗出物，当机体抵抗力较弱时，脓性渗出物增加，如果引流不畅会导致不断积聚，从薄弱区突破牙槽骨，聚集到牙龈下或骨膜下导致牙龈肿胀。 急性根尖周炎患者必须到口腔科进行牙齿钻洞引流、清洗、放药，牙龈肿胀严重时还需切开排脓，配合消炎止痛药物缓解症状，一般引流1-2天，待急性炎症消退后再进行常规治疗。急性期缓解后，对于有保留价值的牙齿可以进行根管治疗，保留患牙。 如果患牙无保留价值必须及时拔除，全身症状较严重时可以使用以抗厌氧菌为主的抗生素治疗，如奥硝唑或甲硝唑，配合使用广谱抗生素阿莫西林或头孢类消炎药物。