李忠恩

外伤性视神经病变根据临床症状，首先应判断受伤程度、视力水平、视野受损伤程度。 如果损伤程度比较轻，可能采取对症营养神经、扩血管、消炎、消水肿的方法，争取在炎症期消退以内恢复到比较理想程度；对于比较严重，甚至已经发生明确视野损伤、视神经萎缩的患者，建议要进行量化，对视野进行判定，可能需要长期应用视神经保护、营养视神经药物。 此外，现在视神经抗氧化损伤的药物，比较容易获取的是维生素C，对视神经损伤也有一定保护作用。

视网膜变薄主要是指神经纤维层变薄，可能会出现其它血管性疾病，导致变薄或者视神经长期受压迫所导致，比如青光眼。视网膜变薄可以用营养神经的药物，如鼠神经生长因子、神经节苷脂类药物，部分患者在一定程度上得到恢复。 如果长期慢性神经纤维层变薄，常是萎缩变性性疾病，就像头发变白一样，属于退行性病变，再恢复起来比较麻烦，可能需要长期理疗方法，从血液循环、刺激神经兴奋性，长期进行中西医结合治疗。西医比如手术没有太好办法，或许中医中药可能会有一定效果。

黄斑穿孔可能是指黄斑裂孔，黄斑裂孔治疗最近几年确实取得很大进展，国内外学者也争相报道很多方法。单纯黄斑裂孔闭合率已经达到90%以上，应该能治愈。但是解剖复位以后还有功能恢复问题，神经纤维不可再生，主要看裂孔大小和发生时间长短。 如果是相对比较新鲜裂孔，孔径也比较小，在400μm以下，恢复起来效果还是不错。但是大部分黄斑裂孔在视力比较差区间范围以内，常在0.5以下，但是也不排除有个别视力恢复比较好的情况。如个别老年患者复诊时虽然可能还有一点变形、弯曲，但是矫正视力出乎意料，可以达到1.0，属于金字塔塔尖上那几个，但不能作为常规效果讲，大部分人应该在0.5以下。

外伤对视神经造成损伤会导致视功能下降，最明显症状是视力下降，可能会引起视神经萎缩。视神经萎缩程度检查最常用方法是做电脑视野，通过检查周边都是暗区，只有中央视力还比较好，这时候造成外伤性视神经萎缩。 视神经受伤应该是从视力和视野两方面判断，也有部分损伤可能会在眼前形成旁中心暗点或像线性视野缺损等。典型视野缺损有时候双眼对称，常要考虑到视神经、视路，甚至视中枢病变。受外伤以后不要光考虑视力，有时候可能会有颅内病变，假如受到比较重的外伤，要做颅脑CT，排除其它病变，甚至有可能是比较严重的病变。

外眼角总是流泪可能是一组症状，比较常见过敏性结膜炎时候或者春季卡他性结膜炎，属于过敏性结膜炎一类，有些清亮类似于眼泪分泌物，伴随着眼痒、眼角肿等症状。如果确定是过敏性，临床上其实有好多比较有效的药物，像帕坦洛、盐酸奥洛他定、氮卓斯汀等。如果症状比较明显，甚至可以辅助激素类药物，效果还是挺明显。有部分比较重症过敏性炎症时候，除局部用药以外可以用抗过敏药物，像氯雷他定、孟鲁司特钠，商品名叫顺尔宁、平奇，部分患者直接用氯雷他定，如果更严重可能需要用免疫抑制剂。一个小症状可能会牵扯出来比较复杂问题，具体问题具体分析，通过症状顺藤摸瓜明确诊断到底属于哪类，做针对性治疗。 如果流眼泪是在特殊环境下发生，比如用眼时间比较长、比较疲劳或者迎风流泪、强光下流泪或者玩手机以后眼泪流出来，是比较常见眼病，视频终端综合征引起来干眼症。通常是眼疲劳或者长期用眼导致眼部局部微环境发生改变，是功能性下降导致症状，干涩、流眼泪，最好能到医院对干眼症状进行评级，是泪液缺乏造成还是瞬目少、蒸发过强造成，采取人工泪液补充、睑板腺按摩、辅助理疗等。总而言之，要尽量有良好用眼习惯，减少功能性下降发生。

临床上经常会遇到玻璃体后脱离，玻璃体其实是眼内存在组织，存在于视网膜之前，玻璃体后脱离即玻璃体和视网膜发生分离。后脱离是从点到面，后脱离过程当中如果对视网膜还有依依不舍和牵拉，这时候有可能造成牵拉性视网膜裂孔，出现变性区或进一步出现视网膜脱离。其实玻璃体脱离也是退行性病变，没有太有效办法，没有并发症，可能会表现出来眼里有黑影，即飞蚊症。如果出现裂孔、变性或者视网膜脱离等比较明确的并发症，可能需要进一步干预，常用眼内激光、玻璃体切割等方法。

眼白解剖学上眼的巩膜结构，因为巩膜是白色，表面是结膜呈透明。如果是巩膜划伤要仔细检查，有没有结膜下面隐藏伤口。如果有伤口超过1mm或者更长，根据情况需要缝合。如果比较轻划伤没有伤口，一般保守治疗，用抗菌眼药水预防感染即可。 若患者伤口出血比较多，可能是结膜血管破裂，应到医院仔细检查，如果伤口对合比较整齐，没有再继续出血，也可以选择保守治疗。如果结膜伤口比较大，甚至巩膜也有伤口，应该及时缝合，避免出现继发性感染，故一定要到正规医疗机构进行检查，有时候可能会有隐匿、不易发现的伤口，也要引起重视。

黄斑出血在临床上见于外伤、颅内出血、高度近视眼，高血压造成眼底病变也可能会导致黄斑区出血。治疗首先应借助比较明确检查方案即眼部OCT，断层扫描，把出血位置先判断出来。如果是比较深层出血，视网膜分成10层，如果在10层中出血位置比较深，而且出血又在黄斑区，黄斑区比较重要，90%视力来自于黄斑区，一旦发生出血对视力影响比较重。治疗方案是保守治疗用药，用营养神经、止血药逐渐吸收。 如果出血量比较大，而且出血位置又比较深，有报道有一种比较细针可以伸入到层间把血引流出来，效果还是不错。如果是出血位置比较浅，比如内界膜下出血没有扩展到神经纤维层时候，可以采取玻璃体切割的方法进入到眼内把出血放出来。但具体问题还得具体分析，看出血到底是发生在哪层，量是多还是少以及具体原因。

眼底视网膜病变在眼科有炎症性、变性性、血管性，眼科医院接诊最多是糖尿病性视网膜病变、眼底出血、增殖、视网膜脱离、眼外伤导致眼底病变、眼内出血、视网膜脉络膜缺损、脱离等疾病。再像老年黄斑变性、黄斑裂孔、黄斑前膜都属于眼底病变，属于退行性病变。还有一类像高度近视眼眼底病变、血管性疾病，尤其与抽烟有关老年性黄斑变性，初期表现是变形，后期如果严重可能会导致眼内出血，最终导致玻璃体出血。上述疾病在眼底外科，临床上大部分需要采取玻璃体切割、视网膜复位的手术治疗，是眼底外科比较常采取的方法。其它疾病如视网膜病变、视网膜炎、视神经炎等和炎症相关，可以采用药物治疗，像眼底内科专家可能会提供更好方法。

临床上眼底病变分期比较明确，应用比较多的是糖尿病性视网膜病变分期，大分期分成非增殖期和增殖期糖尿病性视网膜病变。根据病情发展程度，非增殖期又分为三类，即Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期。 如果眼底出现新生血管以后进入增殖期，增殖期以后可能会导致眼底出血即第Ⅳ期。出血以后如果产生增殖，增殖膜在视网膜表面上是第Ⅴ期。增殖膜继续收缩造成视网膜脱离，是第Ⅵ期。Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ属于增殖期，前期可能会眼底有水肿、渗出，包括血管瘤，上述阶段属于比较轻的非增殖期。