李天富

药物难治性癫痫的治疗方式包括手术治疗、神经调控治疗，部分儿童难治性癫痫可以考虑生酮饮食治疗。其中手术治疗的方法如下： 1、致痫灶切除术：常用颞叶内侧切除； 2、胼胝体离断术：适用于不能明确致痫灶、不能对致痫灶进行脑叶切除者； 3、软膜下横行神经纤维离断术：也称MST，适用于致痫灶在重要功能区，不能切除整个病灶者，手术可减少致痫灶切除引起的神经功能损伤； 4、栾氏手术：也称热灼手术，将大脑皮层前三层热灼毁损，不毁损四、五层以下的皮层，起到类似MST的疗效。

迷走神经刺激术属于简单的手术方式。首先分离左侧迷走神经、缠线圈，刺激器埋于左侧胸前皮下，女性可埋于左侧腋下，不会影响美观，无需开颅、手术方式相对简单，操作熟练者一个小时左右即可完成手术。术后需要定期随访，进行X线光片检查，了解迷走神经刺激器的安放情况，有无疤痕形成。如阻抗高，会考虑连线位置疤痕形成，通过X线正侧位片即可明确。

难治性癫痫的影响因素较多，常见因素如下： 1、结构性异常：如结节性硬化，MR检查可见多个脑内皮层下结节。另外，颜面血管瘤、脑部局灶性皮层发育不良，均提示药物难治性癫痫； 2、遗传代谢改变：如West综合征，指婴儿痉挛，由于SCN1A基因改变导致的药物难治； 3、起病年龄、发作类型：是导致药物难治性癫痫的重要因素。如起病年龄早，由于缺血缺氧脑病所致。包括发作类型、发作持续时间、有无癫痫持续状态等。

癫痫持续状态以往概念为癫痫连续发作30分钟以上，或间断性发作期间意识未恢复正常，超过30分钟。现国际抗癫痫联盟重新进行修订，根据癫痫患者的发作类型而定，持续时间超过绝大部分患者应该持续发作的时间，分为非惊厥性持续状态、惊厥性癫痫持续状态两种类型。非惊厥性持续状态超过30分钟，惊厥性癫痫持续状态超过五分钟。

药物难治性癫痫由于长期临床发作不能控制，以及长期应用抗癫痫药物，会出现一系统并发症，称之为癫痫共发病。包括认知、神经、精神系统三方面共患病。具体情况如下： 1、神经系统共患病：偏头疼、睡眠障碍； 2、认知系统共患病：表现为认知功能减退，学习能力、接受知识能力明显减退，伴多动，是常见的儿童症状； 3、精神系统共患病：抑郁、焦虑、双向情感障碍等。

药物难治性癫痫的检查方法如下： 1、询问病史、物理查体：如皮肤咖啡斑或胎记，提示局灶性皮层发育不良，结节性硬化等癫痫病因； 2、脑电图：是诊断癫痫和癫痫综合征最重要的检查方式； 3、影像学检查：头部核磁共振检查，了解癫痫患者有无脑部结构性异常；头部CT检查，检出脑部有无钙化； 4、其他：PET-CT检查、脑磁图、SPECT检查。 综合临床病史、临床表现，结合脑电图、磁共振、SPECT、脑磁图等一系列检查，可明确癫痫的发作类型，癫痫痫灶部位。

迷走神经刺激术目前主要用于治疗药物难治性癫痫，其作用机制包括如下几个方面： 1、释放去甲肾上腺素抑制癫痫发作； 2、引起脑内脑血流改变，抑制癫痫发作； 3、改变脑电图功能性连接，抑制癫痫发作； 4、抑制脑内兴奋性蛋白的某些重要靶点，如杏仁核、海马的过度表达作用； 5、抑制腺苷激酶，提高脑内腺苷水平，进一步抑制脑内甲基化减少癫痫的发作。

假性癫痫发作是由于心理、生理障碍导致的不适，不具备癫痫样放电的假性抽搐发作或其他行为异常。假性发作多指心因性假性癫痫发作，临床表现如下： 1、运动性发作：表现为典型的强直阵挛发作； 2、颤抖发作：表现为肢体不停发作性颤抖； 3、失张力发作：表现为突然摔倒。 假性发作在临床上常见，20%的患者误诊为癫痫发作。脑电图检查、泌乳素检查、心理评估，是鉴别假性发作和癫痫样发作的重要参考指标。

药物难治性癫痫指使用经典抗癫痫药物治疗效果差，不能有效控制癫痫的发作。建议尽可能的调整用药，针对癫痫患者的发作类型和癫痫综合征，选择最佳用药、最优化抗癫痫药物。如婴儿痉挛，首选药物是ACTH激素类药。临床一线药物氨己烯酸，商品名喜保宁。二线药物包括拉莫三嗪、开浦兰、奥卡西平等，临床疗效不确定。国际推荐两种组合用药，如德巴金联合开浦兰、拉莫三嗪。 具体用药请结合临床，由医生面诊指导为准。

迷走神经是颅内行程最长的第十对颅神经，包括传入纤维和传出纤维，在脑内到达孤束核、丘脑、海马、杏仁核，上行到大脑皮层，释放抑制性递质。迷走神经对消化系统、循环系统、呼吸系统均起一定作用。迷走神经过度兴奋，会引起心脏收缩力量减弱、心率缓慢。临床上存在一类药物难治性癫痫的手术方式，称为迷走神经刺激术。通过刺激迷走神经在颅内的靶点，如孤束核、海马、杏仁核、鳞状皮层，释放抑制性递质，起到有效控制癫痫发作的目的。