李亮

肩膀脱臼即肩关节脱位，可分为多种，最常见的是肩关节前脱位和后脱位。肩关节前脱位及后脱位，均表现为肩关节空虚、弹性固定、肩关节疼痛等症状。此外还有其他两种特殊的类型，一个是肩关节的半脱位，常见于老年人，通常是由于三角肌或者肩袖的力量不足造成。还有一种创伤引起的在肩关节和锁骨之间形成的肩锁关节脱位。Ⅰ、Ⅱ型的肩锁关节脱位可以保守治疗，Ⅲ、Ⅳ型或者更为严重的脱位需要手术治疗的。

急性心包炎的药物治疗主要包括抗炎治疗跟病因治疗，抗炎治疗指的是一般会使用阿司匹林、布洛芬之类的非甾体抗炎药物，还有可能会合并使用秋水仙碱抗炎治疗。病因治疗主要是针对它导致心包炎诱发的疾病进行治疗，比如说病毒性的心包炎，可能需要使用免疫治疗合并抗病毒的治疗，结核性心包炎我们可能会使用规范的抗结核的治疗，自身免疫性的心包炎可能需要使用免疫抑制剂合并的免疫调节的治疗。如果是肿瘤性心包炎，首先应该是针对肿瘤进行一个干预，还有化脓性心包炎，最重要的可能是使用合理的抗生素进行治疗。它的治疗主要是急性期的抗炎药的治疗，还有针对他的病因进行相关的针对性、有目标性的用药跟治疗。心包炎用药应该还是要由专业的心内科的医生指导下进行用药，最重要的是首先是要查清楚心包炎的原因，才能根据病因进行用药，而且需要相关的一些检查，针对病人个人的体质来调节用药的疗程跟用药的剂量。

急性心包炎主要是要跟以下几个方面的疾病相鉴别： 1、急性的心肌梗死，急性心肌梗死的疼痛主要是跟活动有关系，而且主要是心前区或者是胸骨中上段的压榨性的疼痛伴有紧缩感，最严重的时候会伴有濒死感，就是病人觉得快要死掉了，或者是伴有大汗淋漓，不能够活动。然后通常带到医院就诊，心电图会呈现一个心肌梗死的表现，然后相关的心肌酶学它也会有动态的演变； 2、需要跟急性的肺动脉栓塞进行鉴别，急性肺动脉栓塞的疼痛它是突发的，然后它的位置也可以位于心前区，但是这种疼痛多数伴有呼吸困难，缺氧的表现比如说唇甲会紫绀，然后可能还会伴有咯血的症状，然后甚至还有可能是出现低血压、休克的表现，这种急性的肺动脉栓塞，常见于一些盆腔或者前列腺手术，或者是骨科跟妇产科的手术的病人，或者是那些长期卧床的病人特别容易出现； 3、需要跟主动脉夹层动脉瘤来进行这种鉴别，主动脉夹层动脉瘤破裂是非常凶险的一种疾病。这个疼痛的性质往往比其他的疾病疼痛更加的剧烈，这种疼痛的位置可能位于胸前区甚至是腹部，上腹部、下腹部都有可能，痛起来的那种感觉，病人会跟你说就像被人撕成两半，我们叫撕裂一样的疼痛，这种撕裂一样的疼痛可以放射到颈部也可以放射到后背，也可能放射到上肢或者是腹部，然后会伴有一个非常明显的低血压、低灌注的相关的表现，往往这些病人既往可能会有一些高血压的病史。

腹直肌纤维瘤一般没有症状，主要是患者摸到身体有包块，有部分患者会有轻微疼痛或发胀。腹部均可能发生腹直肌纤维瘤，纤维瘤包括腹壁硬纤维瘤，硬纤维瘤一般发生在切口周围，主要是女性剖宫产后，在切口一端或中间摸到包块，称为腹壁硬纤维瘤。 硬纤维瘤是良性疾病恶性表现，容易复发，所以手术要求切除周围1cm的正常组织。普通纤维瘤是普通纤维组织产生的良性肿瘤，是良性表现，可以直接切掉。

腹壁硬纤维瘤一般主张手术治疗，小的腹壁硬纤维瘤可以直接切掉缝合。部分腹壁硬纤维瘤较大，达到4-5cm甚至更大，手术要切除周围1cm的组织，如肿瘤5cm，周围切1cm，便切掉6cm的组织，会形成大缺口。此种大缺口不能自行生长愈合，需要放补片，即人造材料，把皮肤缝合。如果不放补片，手术后切口会鼓起来，会形成切口疝。 此病术后没有特殊护理，注意保护伤口，不要碰水。手术后短期内医生会让患者吸氧并进行监护，若无并发症，即可正常活动、正常饮食。

慢性缩窄性心包炎主要是需要跟以下几个疾病进行诊断，第一个是肝硬化、腹水，这两个疾病都可以导致肝大、腹水。但是肝硬化的病人往往伴有慢性肝炎，或者是慢性肝脏疾病的一个基础的病的病史，它的发病过程中是比较缓慢或者进展的一个慢性的过程，是逐渐过渡的表现，而慢性缩窄性心包炎也有肝大、腹水的表现。但是这种疾病往往起病比较急，一些颈静脉怒张、心包钙化、粘连、心包积液，是慢性缩窄心包炎的一个特有的表现。慢性缩窄性心包炎还需要跟慢性心力衰竭来进行鉴别，慢性心力衰竭往往是继发于器质性心脏病的病人，往往这些病人可能会有高血压、心脏病、冠心病或者是风湿性心脏病等相关慢性疾病的基础，这个疾病进展也是一个慢性逐渐加重的过程，做动态的超声的心电图，就可以很明确的提示相关方面的心脏的改变，慢性缩窄性的心包炎，他做一个心脏彩超可能会发现很明显的心脏钙化、心包腔粘连的表现。还有慢性缩窄性心包炎需要跟心肌病来进行鉴别，往往这两个疾病鉴别的难度比较大，因为它表现出来的气脉、静脉压的升高甚至是颈静脉的怒张，都是表现有一致性，但是可以通过先进的检查的手段来进行鉴别，比如说心肌炎的心肌酶谱它是有动态的改变，而且往往它会有一些感染的前期的表现，可以通过心脏的一个影像学的造影，来检查心肌有没有受损的情况来鉴别心肌炎跟心包炎。

心包炎导致下肢浮肿其实也是继发于心包粘连，心室舒张充盈受损，心排量下降，然后导致静脉压的升高，外周血液回流，回流到右心房受阻的表现，其实可以观察，颈静脉可以怒张，肝也会瘀血导致肿胀，也会导致肝腹水、门脉高压这些表现，甚至下肢浮肿。其实这个就是说血液回不到右心房，导致血液淤滞到外周，存留在外周时间过长，然后我们的血液就会跑到第三间隙，也叫组织疏松的间隙。因为下肢是低垂的部位，还有下肢也是相对来说组织比较疏松的部位，所以会表现为一个下肢的水肿。

急性心包炎最常见、最凶险的并发症之一就是心包填塞，也叫心包压塞。这是由于心包炎的时候心包内的积液迅速的增加，心包内的压力急剧的上升，导致心室舒张期充盈受限，周围静脉压的升高，心排出量的下降血压也会随之下降。然后如果这个时候不迅速通过心包的穿刺或者是心包的切开减压，往往会导致很严重的后果甚至会危及生命，然后其他相关的一些并发症有可能是心包积液，或者是进展为慢性的压榨性的心包炎，心肌心包炎，还有一些相关性心功能受损的并发症。远期的并发症，如果急性心包炎进展为慢性的缩窄性的心包炎，经过药物治疗效果不明显，可能会要做一个心包剥离的手术。心包剥离的手术，因为心脏没有心脏心包的保护，所以心脏就会跟周围的组织产生摩擦，所以这类的病人可能伴有一个远期的疼痛，或者是心肌硬化这些相关的一些表现。

慢性缩窄性心包炎是急性心包炎进展到慢性阶段的一个临床的表现，主要表现为心包增厚、钙化或者是粘连，然后会导致心脏的充盈、受损、心排量下降然后周围的静脉压升高，血液回流受阻。然后会合并有一系列的临床的表现，比如说颈静脉怒张、肝肿大或者是肝腹水、下肢浮肿等，或者是有一些劳力性呼吸困难，也就是心脏受损的一些表现，而这时可能需要规范的一个药物治疗或者是心包的减压，严重的时候我们可以行心包的一个剥离的手术进行来规范的治疗。它相关的检查主要是有几个方面的一个表现，然后超声心电图会提示心包的增厚、粘连或者是钙化，或者是X光下可以提示心包钙化的一个表现。

渗出性心包炎是全身性浆膜腔积液的表现的一个部分，以前通常是由于结核性、化脓性心包炎导致或者是一些风湿热的病人常见，但是近几年来，这个病毒感染还有肿瘤性还有一些结核性的发病率有逐年上升的趋势。急性心包炎早期主要是一些纤维蛋白、白细胞释放增多，往往这个时期心包液量是比较少的，所以这个时期可能会出现一些心包摩擦音或者是粘连造成疼痛的表现，但是炎症过渡之后，就会产生大量的心包液，这个数量可能有200-300ml，严重的时候可能会有2000-3000ml，有个渗出增多导致相关的临床的表现，这个时期叫渗出性的心包炎，其实渗出性的心包炎不是一个诊断，只是一个疾病，处于特殊时期的一个临床的表现，往往渗出性心包炎它的特异性的表现就是心包积液的一个量的持续的增多，所以要根据有没有造成心包压塞的症状，来及时的进行心包穿刺或者是引流的操作，如果心包填塞没有及时得到纠正，心脏不能够充盈，心脏不能够充盈，心脏的射血就会大大受到影响，射血量减少就会导致全身的组织供血供氧都会减少，病人可能会短时间死亡。