朱锦辉

胰腺肿瘤腹胀最常见为肿瘤压迫引起，常见处理方法如下： 1、抗肿瘤治疗，缩小肿瘤相应症状即可好转，临床上可观察到效果，即原来腹胀、腹痛明显的患者，通过放化疗、免疫治疗、靶向治疗等综合性治疗，肿瘤缩小后，腹痛、腹胀症状即可缓解； 2、肿瘤广泛转移后可引起腹水性腹胀，需腹腔穿刺放出液体，或通过利尿排出小便，使整个腹水减少，此时腹胀也会好转； 3、胰腺肿瘤占据胰腺很大部分，胰腺消化功能欠佳，胰腺内、外分泌功能受影响时，可引起胃肠道功能紊乱出现腹胀情况。 所以，腹胀仅属于临床症状，需要鉴别腹胀原因，进行相应针对性治疗。

早期胰头癌疼痛无明显特征，甚至疼痛不明显。胰头部血管前方是胰颈部，后面是胰体、胰尾部，整个胰腺位于人体后方，其前方是胃、横结肠。所以，胰腺癌早期没有明显症状，但有不典型症状，如上腹部不适、腹胀、消化不良、腹泻，容易与其他疾病，如胃炎、胃溃疡、胆囊炎相混淆。 当患者出现饭量减少、体重下降，上腹部明显胀痛或腰背部疼痛情况时，可能肿瘤已经处于中晚期。但特殊部位胰腺癌可出现症状，有利于早期发现，如早期胰头癌位置，如果较早压迫胆管，可出现皮肤、眼白发黄，腹胀等表现。患者需要及时就医，便于早期发现。总体而言胰腺癌早期没有明显症状，容易漏诊和误诊，主要借助于常规体检筛查，包括肝胆胰脾彩超、肿瘤标志物，特别CA19-9，CEA等，必要时进行胰腺增强磁共振，或增强CT等扫描确定早期胰头癌。

胆囊癌中期有机会治愈，胆囊癌早期检查比较困难，通常为外科手术切除或体检超声，以及其他检查时偶然发现。如果术前怀疑胆囊癌，需要检查腹部增强CT或磁共振，术中进行快速冰冻检查，根据当时情况进行手术，根据术后常规病理确定分期。所以术前分期与术后分期需要相互结合，如果分期是中期则需要进行辅助性治疗，减少术后复发概率。 由于胆囊癌恶性程度较高，容易出现早期转移。所以发现大多数情况下都是中晚期，预后相对比较差，总体胆囊癌5年存活率低于5%。胆囊癌需要早期发现、早期诊断，有赖于常规体检筛查，包括彩超肿瘤标志物检查，必要时候通过增强CT或增强磁共振确定。

大多数情况下胰头癌出现疼痛都偏晚期，胰腺后方是腹膜或神经丛，疼痛主要来源于肿瘤压迫腹膜后神经丛。胰腺癌早期疼痛不典型，多为隐痛、胀痛，容易被诊断为胃、十二指肠疾病，随着病灶进展，胰腺癌引起的疼痛逐渐加重。患者疼痛同时多数可出现皮肤、眼白发黄，以及腰背部疼痛。 晚期胰腺癌疼痛剧烈，患者常难以忍受，进食后加重，特别夜间更加明显。一般出现明显疼痛的胰腺癌，85%患者不能进行手术切除，或者已经进入相对晚期状况。因此，反复出现上腹部疼痛需要及时就医，通过彩超、CT、磁共振进行筛查，避免出现明显疼痛后再就诊，错过胰头癌最佳治疗时间。

胆囊腺瘤和胆囊癌的区别，最主要为良恶性。胆囊腺瘤是胆囊常见的一种良性肿瘤，大概占胆囊切除标本的1%，多见于中老年女性。腺瘤可以单发或多发，直径可为0.5-2cm，甚至整个胆囊可以充满多发性腺瘤。 胆囊腺瘤表面可以破溃出血、坏死、感染，虽然为良性疾病，但胆囊腺瘤有恶变可能性，恶变概率大概1.5%，被认为是胆囊癌的一种癌前病变。一旦明确胆囊腺瘤，建议手术切除。手术中需对切除的胆囊进行化验，如果出现癌变情况，需按照胆囊癌手术进行。胆囊癌恶性程度非常高，与胰腺癌、肝癌并列为胆道系统癌中之王，5年生存率大概在5%-10%。所以，一旦确诊胆囊癌，只要能手术要尽早进行手术。

胰腺癌是否需立即手术，主要取决于发现时病期早晚，对于可以手术的病例而言，尽早手术为最好选择。但并非所有胰头癌都能够立马手术，胰腺癌包括可切除、交界可切除、不可切除。其中第一种通过多学科讨论后，可做胰腺癌的根治手术，术后再通过综合性系统治疗，放化疗、免疫治疗、靶向治疗，希望能够获得长期生存机会。 对于交界可切除、部分不可切除的情况，也可通过转化治疗，如相应化疗、局部放疗、微波治疗、免疫治疗、靶向治疗后将肿瘤降期，或与血管原来贴紧情况下，已经松开变成可切除情况，再进行手术。所以如果有手术条件，越早手术越好，如果达不到手术条件，也可以通过综合性治疗，把不可切除或交界可切除转化为可切除，通常罹患胰腺癌可根据病期进行后续治疗。

胰头癌晚期出现腹水，表明病情比较严重，需根据腹水出现的原因采取综合治疗，具体如下： 1、如果肿瘤已经广泛转移，引起癌性腹水，腹痛、腹胀明显，可以通过放置腹腔引流管引出腹水。还可通过穿刺后，从引流管里注射抗肿瘤药物，帮助消除腹水。另外可采用腹腔热灌注化疗，通过热疗、化疗结合，杀伤肿瘤细胞； 2、腹水可能因为营养不良导致，患者蛋白摄取吸收功能受影响，出现营养不良甚至恶液质，患者通常蛋白低、存在肝功能异常。因此，治疗时采取护肝利尿、输注白蛋白、加强营养支持等方法，纠正营养不良； 3、大量利尿，即通过小便排出体外，才能够缓解腹水产生。如果出现利尿不出情况，说明肾功能欠佳，预示着肿瘤已经进入终末期，治疗效果不够理想。 因此胰头癌晚期如果出现腹水，一般提示预后欠佳。

胰腺肿瘤能否治愈，主要是取决于发现的早晚，早期胰头癌可以进行手术的情况下，有机会治愈，但中晚期胰腺癌总体5年生存率相对较低。胰头癌分为可切除、交界可切除、不可切除三种情况，对于可切除的部分胰头癌患者，通过手术、放化疗或靶向、免疫等综合治疗，以及局部治疗，如局部放疗、微波治疗等，有机会获得长期生存。 对于交界可切除肿瘤，直接做手术存在一定困难，但可以采用先辅助化疗、放疗、微波等，局部加全身性系统治疗后，将本来困难的交界可切除肿瘤，转化为可切除肿瘤。所有头部肿瘤，只有在能够做手术的情况下才有治愈机会。随着整体系统治疗水平增高，部分原本无法切除的病例，现在也能转化可切除病例。目前，最好的转化成果转化概率甚至可以达到30%-40%。所以，胰头癌患者可以到医院进行综合性治疗，有机会治愈。

结石长在胆囊里即胆囊结石，长在胆管里为胆管结石，如果长在肝内即肝内胆管结石。所以，胆结石是笼统概念，主要根据解剖部位确定。胆囊结石是常见疾病，多数情况下可能没有明显症状，大概50%的患者会出现右上腹轻度隐痛不适，发作时可能有腰背部牵涉痛。 如果结石在肝外胆总管内，可能堵塞胆管，引起皮肤、巩膜发黄，或引起高热、寒颤情况，也可因结石堵在胆管下端，引起胆源性胰腺炎。如果胆结石位于肝内胆管，位置高的情况下，不堵塞胆管部分结石不需要处理，每年随访即可。但有复杂的情况，如肝内外胆管都是结石，并引起肝脏萎缩，则需要做较大手术切除肝脏，取出胆管内结石。

胆结石指胆囊结石、胆管结石，临床上不建议采纳自然排出方法，因为胆道结石与尿路结石情况完全不同。胆囊结石进入肠道，胆管里石头需要进入胆总管，再进入肠管。尿路结石由肾脏经过输尿管排到膀胱，整个通路中不管是梗阻引起的尿路结石，引起副作用，还是引起症状都可控。但胆管开口较小，大概只有2mm，结石掉下来后很难通过2mm的出口掉入胆总管，在胆总管下端形成梗阻，梗阻后可能形成急性化脓性胆管炎、重症胰腺炎、重症胆源性胰腺炎。 所以对胆管结石或胆囊结石，不主张自然排出，因为自然排出结石会引起比较严重的并发症。因为胆道的结构与尿路结构不同，胆管下端存在很小的开口，所以胆道结石如果自然排出，很多情况下会在胆管下端形成梗阻，引起严重并发症。