张仙珍

高血压肾病可分为恶性高血压引起肾脏损伤、高血压良性肾小动脉硬化症，后者更多见，即高血压逐渐发展成为高血压肾病。往往高血压年限较长，一般有10年以上的病史。高血压除了引起肾脏小血管的硬化之外，同时会引起高血压靶器官损害，包括高血压的眼底、心脏、大血管表现。所以针对高血压肾脏病需要评估其严重程度，评估高是否有眼底改变、心脏肥厚，心脏增大等情况。 从治疗角度，如果初期仅有微量蛋白尿，肾功能较好或者肾功能有轻度减退，治疗相对简单，控制高血压即可。年轻的患者高血压相对比较少见，40岁以前的高血压甚至有时认为是高血压肾病，一定要排查继发性高血压，或者肾性高血压，还要积极处理高血压的问题，可以进行药物保护，比如可以使用百令胶囊，葆盛糠等保护肾功能。

肾小管的恢复程度受多种因素影响，如损伤的原发因素有没有及时去除、严重程度及能够早期发现和进行积极治疗。一般情况下，如果能够早期发现问题、积极去除导致肾小管损伤的因素，并且给予必要的营养支持治疗，肾小管可以恢复，但是恢复时间相对也比较长，约需3-6个月，甚至1年左右。 在此过程当中要特别注意，尽量避免再次导致肾小管损伤的因素。同时要注意休息、多饮水，积极复查肾小球以及肾小管功能。此时需进行自我管理，包括饮食，定期到门诊进行复诊。 一般肾小管功能经过以上的处理可以逐渐恢复，部分的病人可能遗留下永久损伤，导致多尿、肾小球滤过率下降，应定期进行随访。

肾功能衰竭可按照肌酐及肾小球滤过率不同体现肾功能的严重程度，肾功能衰竭分为急性和慢性，肾功能衰竭的分期指肾功能代偿期、失代偿期、肾功能衰竭期以及尿毒症期。 代偿期指肾小球功能开始下降，但还处于代偿状态，一般指肾小球的滤过率在50-80ml/min间。失代偿期指肾小球的滤过率在26-50ml/min之间。 尿毒症期往往指肾小球滤过率在10-25ml/min之间，最后一期尿毒症期，往往肾小球滤过率是小于10ml/min。 近年来基本都用慢性肾脏病Ⅰ-Ⅴ期的概念，也是根据肾小球滤过率进行分期。正常的肾小球的滤过率为90-120ml/min左右。 Ⅰ期指肾功能还是一种正常状态，所以基本上≥90ml/min，Ⅱ期在60-90ml/min之间，Ⅲ期指30-60ml/min，Ⅳ期是15-30，Ⅴ期是＜15ml/min。小于15ml/min对应尿毒症期。 这种情况下往往可能需要进行肾脏的替代治疗，比如肾脏的移植、血透以及腹透等措施维持肾脏的功能。

系统性红斑狼疮可以侵犯身体任何部位，且不同系统性红斑狼疮临床表现不同。狼疮性肾炎顾名思义肾脏损伤更为突出，可以就诊于风湿免疫科，系统性红斑狼疮是风湿免疫病，仅表现为肾脏病时可以就诊肾脏病科，如果有条件还可以进行肾穿刺检查。 狼疮性肾炎为系统性疾病，可以累及多系统损害。如果累及皮肤黏膜，可以出现颜面蝶形红斑、冻疮样皮疹；可以出现关节痛、发烧；可以出现血液、神经系统损害；也可以出现肺部损害、胃肠道血管炎、多浆膜腔积液。

急性肾小管坏死的表现分为以下几个方面： 1、急性肾小管坏死的诱发因素可能是因为缺血或者中毒，引起急性肾小管坏死，因此常伴有缺血或药物、食物中毒； 2、肾脏症状：表现为氮质血症、水电解质平衡紊乱，及其它相应脏器临床表现为主。 急性肾小管坏死主要的特征性改变分为少尿期、多尿期和肾功能的恢复期。少尿期指尿量明显减少，同时伴有氮质血症，也就是血肌酐增高引起相应临床表现，即低钾、低钠、高磷、高钙表现，同时其它脏器会受到影响，消化系统、神经系统等也会引起相应症状。多尿期指肾功能开始逐渐恢复，尿量逐渐增多，除尿量增多以外，肾功能即肌酐、尿素氮可能会进一步升高，这阶段也会出现水电解质紊乱。肾功能恢复期主要指肌酐和尿素氮进一步下降，但是整个恢复过程需要时间，肾功能完全恢复约需要一年左右。

临床一般不用狼疮性肾炎Ⅳ期的说法，而会对狼疮性肾炎进行分型，从Ⅰ-Ⅵ型，还有慢性肾脏病的概念。狼疮性肾炎本身是慢性疾病，累及到肾脏时往往会用肾脏功能评估肾脏受累情况，因此也可以套用慢性肾脏病的分期，指从Ⅰ-Ⅴ期代表不同的肾功能状态。 狼疮性肾炎Ⅳ型本身以内皮增生为主，有大于50%的小球受累及，临床往往会显示肾脏受损会比较重，表现为血尿、蛋白尿，甚至患者出现肾功能不全、肌酐升高，可以出现血压增高、浮肿。 从治疗角度，这一类疾病要进行积极激素和免疫抑制剂治疗。主要原则是诱导缓解，后续还要进行维持治疗。诱导缓解方面主要用激素和免疫制剂治疗，激素选择上，往往会使用较大剂量的激素。免疫制剂的选择方面多数还是应用经典霉酚酸酯以及环磷酰胺治疗。在不同人群当中，免疫制剂的选择会有不同，要进行个体化治疗，以及肾脏病或者风湿病的医生的专业指导。

肾小管损伤的原因往往与缺血、中毒有关系，所以必须纠正缺血、缺氧状态。如果相应药物或者毒物引起损伤，要去除药物、毒物接触，横纹肌溶解也可以引起肾小管的损伤，这时要休息，促进肌肉恢复。有修复肾小管损伤作用的药物并不是很多，常用抗氧化剂，主要在于肾小管修复，对症和支持治疗。 肾小管有强大的修复功能，如果去除病因，并且在肾小管损伤的过程当中给予积极营养支持治疗，可以逐渐修复，对症和支持治疗如维持水电解质平衡，可以输注葡萄糖，促进肾小管修复，这个过程可能需要一定时间。经过处理之后，再定期复查肾小管以及肾脏功能，最重要的一点还是要避免肾小管功能再次受损，比如药物、毒物的使用，肾脏缺血，肌肉损伤，所以要注意休息、饮食清淡、多喝水。

狼疮型肾炎的分型标准需要对患者进行肾脏穿刺，进行病理学的检查之后进行分类，现在主要还是根据国际肾脏病学会和国际病理学会进行分类，主要把狼疮性肾炎分为六型。Ⅰ-Ⅵ型标准具体如下： 1、狼疮性肾炎Ⅰ型指轻微系模型狼疮肾炎：主要指免疫复合物在系膜区的沉积，但在光镜下没有明显表现； 2、Ⅱ型指系膜增生性狼疮肾炎：主要是免疫复合物也在系膜下沉积，在光镜下可以看到系膜细胞增生、系膜基的增生； 3、Ⅲ型指局灶增生性狼疮肾炎：主要是内皮细胞的增生为主，免疫复合物主要在内皮下增生，同时伴有肾小球内皮细胞受累，但一般小于50%的小球受累； 4、Ⅳ型指弥漫增生性狼疮肾炎：肾小球受累范围会比较广，一般大于50%，同时也伴有内皮细胞增殖，以及免疫复合物在内皮下沉积； 5、Ⅴ型指膜性狼疮肾炎：一般指内皮和系膜的增生不是很明显，但是主要还是基底膜增厚为主，同时免疫复合物在上皮下沉积； 6、Ⅵ型指硬化性狼疮肾炎：90%以上小球有硬化表现，多数没有活动性改变。

狼疮性肾炎是系统性红斑狼疮在肾脏的表现，一般除肾脏累及之外，多数还有全身症状，包括发烧、关节痛、皮疹，或者血液系统、心肺神经系统等受累。对于比较严重，或者初诊、初治的患者，进行进一步治疗时建议住院。住院的目的包括以下几点： 1、明确狼疮性肾炎的诊断，评估严重程度，为后续治疗方案奠定基础； 2、狼疮肾炎建议做肾穿刺检查。肾穿刺最大的风险在于出血，穿刺之后病人要进行卧床休息，避免剧烈运动。住院期间可以更好地观察； 3、对疾病的评估、术前传染病方面的检查，以及是否存在禁忌的问题。要由医生和患者共同商讨治疗方案，主要是要征得患者的同意，让其了解药物可能的不良反应、如何减量、平时需要注意的问题，以及后续如何进行随访。以上可能在住院期间更利于医护与患者进行沟通。 如果是稳定狼疮或随访病人，建议门诊就诊就可以。

狼疮性肾炎指狼疮累及到肾脏引起的病变，病理分类主要指狼疮肾炎病理的分类，一般通过肾脏穿刺结果，免疫荧光和电镜检查得出分类结果，现在沿用基本是2003年国际肾脏病学会和国际病理学学会的分类标准，主要是分为六型，具体如下： 1、Ⅰ型指轻微系膜性狼疮肾炎：光镜下没有明显改变，但是在免疫荧光下可以看到在系膜区免疫复合物的沉积； 2、Ⅱ型是系膜增生性狼疮肾炎：相对较重，可以看到在系膜区免疫复合物的沉积，同时可以看到在系膜区的系膜细胞增生、系膜基质增生； 3、Ⅲ型是局灶增生性狼疮肾炎：肾小球内皮细胞的增生，同时伴有在内皮下的免疫复合物沉积，但是范围小于50%的肾小球； 4、Ⅳ型是弥漫增生性狼疮肾炎：主要是大于50%的肾小球受累，同时伴有内皮细胞的增生，以及免疫复合物在内皮下沉积； 5、Ⅴ型指膜性狼疮肾炎：系膜以及内皮细胞增生，可以不明显，但主要还是肾小球毛细血管袢、基底膜增厚的表现，同时可以看到免疫复合物在上皮下沉积； 6、Ⅵ型指硬化性狼疮肾炎：主要是体现大于90%的肾小球进行性硬化，没有明显的增生性改变。 临床上通过狼疮的分类标准进行狼疮治疗方案的制定，一般Ⅰ型、Ⅱ型患者预后较好，不一定要用大剂量的激素、免疫抑制剂；Ⅲ型、Ⅳ型多数患者需要用到激素和免疫抑制剂；Ⅴ型多数也会用到激素和免疫抑制剂，但是在免疫制剂选择上，会对膜性肾病多加考虑；Ⅵ型基本是慢性肾衰竭，因此主要是肾脏替代治疗，比如血透、腹透，因此临床上根据分类标准指标指导治疗。